Suicidio tras recibir cuidado psiquiátrico involuntario: un estudio de grupo a nivel nacional en Suecia

Nota editorial: traducción al español realizada por el equipo editorial de Mad in México

Leoni Grossmann^a*, Fred Johansson^a, Seena Fazel^b, Ralf Kuja-Halkola^c, Björn Bråstad^a, David Mataix-Cols^a,d, Lorena Fernández de la Cruz^a, Bo Runeson^a, Paul Lichtenstein^c, Zheng Chang^c, Henrik Larsson^c,e, Isabell Brikell^{c, f,g}, Brian D’Onofrio^{c, h}, Ronnie Pingelⁱ, Christian Rück^a, y John Wallerta^c,

^aCentro de Investigación Psiquiátrica, Departamento de Neurociencia Clínica, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia, y Servicios Sanitarios de Estocolmo, Región de Estocolmo, Suecia

^bDepartamento de Psiquiatría, Hospital Warneford, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

^cDepartamento de Epidemiología Médica y Bioestadística, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

^dDepartamento de Ciencias Clínicas, Universidad de Lund, Lund, Suecia

^eFacultad de Ciencias Médicas, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia

^fDepartamento de Salud Pública Global y Atención Primaria, Universidad de Bergen, Bergen, Noruega

^gDepartamento de Biomedicina, Universidad de Aarhus, Aarhus, Dinamarca

^hDepartamento de Ciencias Psicológicas y Cerebrales, Universidad de Indiana, Bloomington, IN, EE. UU.

ⁱDepartamento de Estadística, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia

Resumen

Antecedentes. Se sabe poco sobre el riesgo de suicidio en personas tratadas contra su voluntad en cuidados psiquiátricos involuntarios (CPI). Este estudio basado en la población ofrece una primera descripción exhaustiva del suicidio entre personas que han experimentado CPI.

Métodos. Estudiamos a todas las personas que fueron dadas de alta de la CPI en Suecia entre 2010 y 2020. Se describen las características clínicas y sociodemográficas, seguidas del riesgo de suicidio para toda la población en CPI, estratificada por sexo, edad, antecedentes de CPI y categoría diagnóstica. Se estimaron los riesgos relativos brutos y ajustados en comparación con todas las personas dadas de alta de la atención psiquiátrica hospitalaria y ambulatoria y la población general mediante regresión de Poisson. También se describen los métodos de suicidio, las tendencias estacionales y la variación geográfica.

Resultados. Identificamos 72 275 pacientes tratados en CPI con un total de 134 514 episodios de atención hospitalaria (edad media = 44,8 años, 37 462 [51,8 %] hombres). De ellos, 2104 (2,9 %) fallecieron por suicidio durante un tiempo de seguimiento medio de 4,4 años (IQR: 1,8-7,5). Los fallecidos por suicidio eran más jóvenes, con mayor frecuencia hombres, solteros, diagnosticados con trastornos de la personalidad y por consumo de sustancias, y tenían antecedentes de autolesiones y CPI, en comparación con los que no fallecieron por suicidio. El riesgo absoluto (tasa de incidencia bruta (IR) por cada 100 000 personas-año) para todos los pacientes con IPC fue más alto cerca del alta (IR1mes = 2941 [2538, 3408]) y disminuyó a partir de entonces (IR5años = 738 [705, 773]). El riesgo de suicidio en los pacientes con CPI era elevado en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados (razón de incidencia bruta (IRR) a los 5 años = 1,57 [1,48, 1,65]), los pacientes psiquiátricos ambulatorios (IRR5años = 3,77 [3,58, 3,97]) y la población general (IRR5años = 55,52 [52,65, 58,54]).

Interpretación. Encontramos diferencias sustanciales en el riesgo entre distintos subgrupos de pacientes en CPI y un exceso de riesgo de suicidio entre los pacientes con IPC en comparación con otras poblaciones clínicas. Estos hallazgos merecen una investigación más profunda, ya que podrían informar a los médicos y a los responsables políticos sobre la posible estratificación del riesgo, la supervisión y la atención. La prevención de los suicidios tras un CPI debe ser una prioridad.

Financiación. VR, ALF Medicine, CIMED, FORTE y la Fundación Söderström König.

Derechos de autor

© 2025 Los autores. Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Palabras clave: Suicidio; Atención psiquiátrica coercitiva; Ingreso obligatorio

Contexto de la investigación

Evidencia previa a este estudio

Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed, Web of Science, PsycINFO, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Embase para encontrar artículos de investigación originales publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de diciembre de 2024. La estrategia de búsqueda incluyó términos clave como (involuntar* O coerc* O compulsor*) Y (psychiatr* O mental*) Y (admission* O commit* O treatment* O hospital* O stay* O inpatient*). Solo unos pocos estudios han examinado la tendencia suicida exclusivamente entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados involuntariamente, a pesar de que se trata de uno de los grupos de pacientes más gravemente enfermos, con un riesgo de suicidio correspondientemente elevado. Encontramos muy poca información descriptiva sobre el suicidio tras cuidado involuntario. Además, debido a la baja tasa base de suicidio, las ideas suicidas o los intentos de suicidio se han estudiado a menudo como un indicador sustitutivo de la muerte por suicidio. Sin embargo, la traducción de estos resultados sustitutivos para la muerte por suicidio es limitada, dado que solo uno de cada veinte intentos de suicidio acaba en muerte por suicidio. Además, la mayoría de los artículos identificados adolecían de sesgos de selección, tamaños de muestra reducidos y falta de grupos de comparación. En cuanto al riesgo de suicidio, la mayoría de los estudios informan de un aumento del riesgo de suicidio tras la atención psiquiátrica involuntaria; sin embargo, algunos también informan, por el contrario, de un menor riesgo de suicidio o de la ausencia de una asociación significativa entre la atención coercitiva y el riesgo de suicidio. Una posible explicación de las pruebas contradictorias podría ser el uso de diferentes tiempos de seguimiento en los distintos estudios. Además, el hecho de investigar un único momento y, por lo tanto, suponer un riesgo de suicidio constante después del alta limita la interpretabilidad de los resultados anteriores. Los resultados no significativos podrían deberse a una baja potencia estadística más que a asociaciones nulas reales. En conjunto, la bibliografía pone de relieve una clara laguna en la comprensión del riesgo de suicidio a corto y largo plazo después de una hospitalización psiquiátrica involuntaria.

Valor añadido de este estudio

Según nuestro conocimiento, este es el mayor estudio de cohorte y el primer análisis exhaustivo de la muerte por suicidio y el riesgo de suicidio en personas que han sido hospitalizadas psiquiátricamente de forma involuntaria. Utilizamos datos de registros nacionales vinculados y de alta calidad sobre una cohorte de población total no seleccionada de todos los pacientes ingresados en atención psiquiátrica involuntaria en Suecia entre 2010 y 2020 (>73 000 pacientes individuales, >130 000 episodios de atención). Esto nos permitió calcular estimaciones clínicas de la población para el riesgo de suicidio en diferentes momentos de seguimiento después de la atención involuntaria y también comparar el riesgo con el de otros pacientes psiquiátricos y la población general. Examinamos el riesgo de suicidio estratificado por sexo, edad y diferentes categorías diagnósticas. Nuestros hallazgos destacan los subgrupos demográficos y clínicos de pacientes involuntarios más afectados por el suicidio. Las personas diagnosticadas con trastornos de la personalidad o por consumo de sustancias tenían una tasa de suicidio más alta en comparación con las que padecían esquizofrenia o trastorno bipolar. En general, los pacientes dados de alta de la atención involuntaria tenían la tasa de suicidio más alta en comparación con todos los grupos de comparación. Además, el riesgo excesivo en los pacientes psiquiátricos involuntarios en comparación con todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados aumentó a lo largo de los periodos de seguimiento es más largos. Nuestras estimaciones proporcionan un primer análisis exhaustivo del riesgo absoluto y relativo de suicidio en pacientes psiquiátricos involuntarios hasta la fecha.

Implicaciones de todas las pruebas disponibles

La información cuantitativa sobre el riesgo de suicidio tras el cuidado psiquiátrico involuntario es esencial para proporcionar una prevención adecuada y oportuna del suicidio a estos pacientes. Nuestro análisis muestra que los pacientes en tratamiento involuntario con trastorno por consumo de sustancias o trastorno de la personalidad tienen un mayor riesgo de suicidio y destaca los periodos de alto riesgo tras el alta del tratamiento. Estos hallazgos sientan las bases para mejorar la estratificación del riesgo y el seguimiento personalizado tras el tratamiento involuntario. Identificar a las personas con mayor riesgo es un primer paso esencial para dirigir los recursos y los esfuerzos hacia la prevención del suicidio.

Introducción

El suicidio es un problema de salud pública mundial que representa el 1,5 % de todas las muertes en todo el mundo¹. Casi la mitad de todas las personas que murieron por suicidio habían estado en contacto con los servicios psiquiátricos tres meses antes de su muerte² y los trastornos psiquiátricos están fuertemente asociados con un alto riesgo de suicidio^3-8. Los estudios de autopsias psicológicas coinciden en indicar que los factores clínicos, como la presencia de trastornos mentales, muestran la asociación más fuerte con el suicidio⁹.

El cuidado psiquiátrico involuntario (CPI) puede ser una intervención que salve vidas en caso de crisis suicida en el contexto de un trastorno mental grave y la negativa a recibir atención¹⁰. Sin embargo, existe una falta general de información sobre el riesgo de suicidio tras el alta del CPI, incluida una descripción de referencia de las características de los pacientes cuando abandonan el hospital tras el CPI. Se trata de una notable laguna de conocimiento, dado que estos pacientes están posiblemente más enfermos que los pacientes psiquiátricos voluntarios y requieren importantes recursos médicos y legales. Según la Ley sueca de atención psiquiátrica obligatoria (1991:1128), la atención involuntaria solo puede prestarse si el paciente padece simultáneamente un trastorno mental grave, tiene una necesidad indispensable de atención psiquiátrica y rechaza la atención o no es capaz de dar su consentimiento. En general, estos criterios son comparables a los de otros países europeos. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los países europeos, entre ellos Suecia, el riesgo de daño a sí mismo o a otros es solo una consideración, no un criterio explícitamente requerido¹¹. Las prácticas de atención involuntaria no solo están influenciadas por la legislación, sino también por la práctica clínica y los contextos sociales¹². Comprender los diferentes aspectos de la atención psiquiátrica involuntaria y la tendencia suicida es esencial para que los médicos evalúen eficazmente el riesgo de suicidio y asignen los recursos adecuados para el seguimiento de la atención. Este conocimiento también es crucial para facilitar el desarrollo de políticas basadas en la evidencia. La investigación sobre la tendencia suicida entre los pacientes en CPI tras el alta hospitalaria puede arrojar más luz sobre los mecanismos del riesgo agudo de suicidio y ofrece posibilidades de mejorar la gestión, el seguimiento y la atención de los pacientes.

Utilizando datos de registros nacionales con un seguimiento de hasta 11 años, hemos realizado el primer estudio poblacional sobre el suicidio en pacientes con CPI tras el alta hospitalaria. Presentamos (i) las características sociodemográficas y clínicas, (ii) el riesgo de suicidio total y estratificado, (iii) el riesgo de suicidio durante un mes hasta cinco años después del alta hospitalaria, (iv) el riesgo relativo de suicidio de los pacientes en CPI en comparación con todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados, todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios y la población general, y (v) el método de suicidio y los patrones geográficos y estacionales del suicidio.

Métodos

Diseño y población

Realizamos un estudio descriptivo basado en registros poblacionales que incluyó a todos los pacientes hospitalizados involuntariamente por motivos psiquiátricos en Suecia entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2020. No se aplicó ninguna restricción de edad para la inclusión en el estudio. El inicio de un episodio de CPI se definió como la fecha de ingreso en un centro de atención psiquiátrica hospitalaria o de atención médica en virtud de la Ley de Atención Psiquiátrica Obligatoria (1991:1128). El final del episodio se definió como la fecha del alta de la atención psiquiátrica hospitalaria (también utilizada como inicio del seguimiento para el análisis de riesgos). Véase el anexo (figura 1) para obtener más detalles sobre la definición de episodio de CPI. Se seleccionó un único episodio de CPI por persona para reducir la influencia de los ingresos frecuentes. En el caso de las personas con múltiples episodios, se seleccionó un episodio por persona al azar con igual probabilidad para evitar una selección dependiente del resultado.

Fuentes de datos

Los datos se extrajeron de cinco registros nacionales y se vincularon utilizando el número de identificación personal único seudonimizado asignado a cada ciudadano sueco. El Registro Nacional de Pacientes (NPR) tiene cobertura nacional de la asistencia sanitaria hospitalaria y ambulatoria especializada en Suecia¹³ y contiene datos sobre CPI desde 2009¹⁴. La vinculación de registros también combinó datos del Registro de Causas de Muerte (CoDR), el Registro de Población Total (TPR), la Base de Datos Longitudinal Integrada para Estudios sobre Seguros Médicos y el Mercado Laboral (LISA) y el Registro de Medicamentos Recetados (PDR).

Grupos de comparación clínicos y de población general

Definimos tres grupos de comparación para estimar el riesgo relativo de suicidio en pacientes en CPI: (i) todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados, (ii) todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios y (iii) la población general. Todas las personas tratadas en atención psiquiátrica hospitalaria y ambulatoria fueron identificadas a través del NPR como personas con al menos un registro de atención psiquiátrica voluntaria o involuntaria inscrito en el registro de atención hospitalaria y ambulatoria, respectivamente, dentro del período de estudio (definiciones en la tabla complementaria 1). En el caso de las personas con más de un episodio de atención, se seleccionó un único episodio al azar con igual probabilidad. La población general se seleccionó a partir del TPR, incluyendo a todas las personas vivas y residentes en Suecia durante el período de estudio. Para facilitar un análisis significativo del riesgo relativo de suicidio, seleccionamos aleatoriamente una fecha dentro del período de estudio para cada miembro de la población general como inicio del seguimiento, de modo que la distribución de los tiempos de seguimiento reflejara la de los pacientes con IPC.

Variables

Resultado

El suicidio se definió como cualquiera de los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para suicidios ciertos (X60-X84) o inciertos (Y10-Y34) como causa subyacente de muerte en el CoDR.

Variables clínicas y socioeconómicas

Los datos sobre el sexo y la fecha de nacimiento registrados legalmente estaban disponibles en el TPR. Las variables clínicas se registraron en el NPR e incluían la región hospitalaria, la fecha de ingreso y alta, y los diagnósticos primarios y secundarios (tabla complementaria 2). Los medicamentos dispensados durante el año anterior a la fecha del alta se clasificaron según los códigos del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) (tabla complementaria 3) registrados en el PDR. Las variables socioeconómicas se recopilaron del LISA para el año natural anterior al alta e incluían el estado civil, los años transcurridos desde el cambio de estado civil, la pensión, la prestación por enfermedad o lesión, la prestación por desempleo y los ingresos familiares ajustados. Además, se registraron en el CoDR el método de suicidio (tabla complementaria 4) y el tipo de lugar donde se encontraron los fallecidos por suicidio.

Análisis estadístico

Para todos los resultados, utilizamos una definición única de suicidio. La falta de datos fue muy baja o inexistente, se indica explícitamente y no se imputó. Todos los análisis se realizaron en R (R versión 4⋅3⋅1 para Windows15).

En primer lugar, presentamos estadísticas resumidas sobre las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes del CPI estratificados por suicidio. Se informan los recuentos de suicidios estratificados por sexo por grupos de edad de cinco años. Se generaron curvas de supervivencia acumulativa para el suicidio estratificadas por diagnósticos psiquiátricos primarios o secundarios e historial de suicidio.

En segundo lugar, se calcularon las tasas de incidencia de suicidio (IR) por cada 100 000 personas-año con intervalos de confianza (IC) del 95 % tanto para el periodo completo del estudio como para distintos periodos de seguimiento (un mes, tres meses, un año y cinco años después del alta hospitalaria) utilizando la regresión de Poisson. Estas IR de suicidio se presentan para la población total de CPI y por estratos de sexo y edad. Se censuró a las personas en caso de muerte por otras causas, migración o finalización del periodo de seguimiento.

En tercer lugar, se calcularon las tasas de incidencia de suicidio (IRR) brutas y ajustadas para los pacientes en CPI frente a (i) todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados, (ii) todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios y (iii) la población general utilizando la regresión de Poisson con IC del 95 % robustos a los clústeres. Las tasas de incidencia de los modelos de Poisson son imparciales y el uso de un estimador sándwich robusto para grupos proporciona intervalos de confianza precisos. Ajustamos las covariables, sexo, edad al alta y año de inicio del seguimiento. La edad se modeló como un efecto lineal y no lineal (cuadrático y cúbico) para tener en cuenta las no linealidades.

En cuarto lugar, tuvimos en cuenta la recurrencia de la atención psiquiátrica hospitalaria en un análisis secundario. Incluimos todos los episodios de alta de la atención psiquiátrica hospitalaria (voluntaria o involuntaria), permitiendo que una persona contribuyera a múltiples veces bajo riesgo al ser readmitida. La atención involuntaria fue la exposición y la atención voluntaria la referencia. Se realizó un seguimiento de las personas desde la fecha del alta hospitalaria hasta el suicidio, o la censura por muerte por otra causa, migración, reingreso o fin del periodo de seguimiento. Debido a la amplia censura por reingreso, se utilizó la regresión de Cox para calcular el riesgo relativo como razones de riesgo de suicidio (HR) con IC del 95 % robustos para grupos. Se comprobó la hipótesis de proporcionalidad y se comprobó que se había infringido. Sin embargo, incluso con infracciones de la hipótesis de proporcionalidad, la HR puede considerarse como la HR media durante ese periodo de tiempo específico¹⁶. El ajuste de covariables fue el mismo que para el modelo IRR, excepto por la adición del estado de reingreso como covariable adicional.

Aprobación ética

El estudio fue aprobado por la Autoridad Sueca de Revisión Ética el 07.01.2021 (2020-06540). Según la normativa sueca, no se requiere el consentimiento informado para la investigación de registros seudonimizados.

Papel de la fuente de financiación

Los financiadores del estudio no participaron en el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis, la interpretación ni la redacción del manuscrito.

Resultados

Características clínicas y demográficas

Desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2020, se registraron 134 514 episodios de IPC pertenecientes a 72 275 pacientes únicos con IPC, de los cuales 2104 (2,9 %) fallecieron por suicidio. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 4,4 años (IQR: 1,8-7,5). De todos los casos de suicidio, 1623 (77,1 %) se clasificaron como suicidios confirmados y 481 (22,9 %) como suicidios inciertos. En promedio, se registró un suicidio por cada 64 altas tras un IPC. La figura 1 muestra el recuento bruto de pacientes con IPC identificados dentro del periodo de estudio, estratificados por sexo, edad y estado de suicidio. La edad oscilaba entre los 6 y los 101 años. El sexo de los pacientes se distribuyó de manera similar en la mayoría de los estratos de edad, excepto por un mayor número de hombres entre 20 y 34 años. El suicidio entre los pacientes con IPC fue más frecuente en adultos jóvenes y de mediana edad, especialmente entre los hombres.

Las características clínicas de los pacientes con IPC se resumen en la tabla 1 (tabla complementaria 5 para las pruebas estadísticas). Por término medio, los pacientes con IPC estuvieron hospitalizados durante aproximadamente cuatro semanas antes de ser dados de alta a una vivienda normal (no clínica). De las 2104 personas que fallecieron por suicidio, 38 (1,8 %) fallecieron durante la hospitalización. En general, los pacientes con IPC que fallecieron por suicidio, en comparación con los que no lo hicieron, eran más propensos a ser diagnosticados con trastornos por consumo de sustancias (693 [32,9 %] frente a 16 144 [23,0 %]), trastornos de ansiedad, disociativos, relacionados con el estrés o somatomorfos (460 [21,9 %] frente a 11 526 [16,4 %]), trastornos depresivos (451 [21,4 %] frente a 11 508 [16,4 %]) y trastornos de la personalidad (290 [13,8 %] frente a 4541 [6,5 %]), pero menos propensos a ser diagnosticados con trastornos del espectro esquizofrénico (528 [25,1 %] frente a 22 564 [32,2 %]) o trastornos psicóticos orgánicos (56 [2,7 %] frente a 6583 [9,4 %]). Además, las personas fallecidas por suicidio eran más propensas a haber sido ingresadas al menos una vez por autolesiones intencionadas (740 [35,2 %] frente a 10 211 [14,6 %]) y tener antecedentes de IPC (330 [15,7 %] frente a 8278 [11,8 %]) durante el año anterior al IPC. Todos los medicamentos dispensados en el año anterior al CPI fueron más comunes entre las personas que murieron por suicidio, excepto los antipsicóticos.

Los antecedentes socioeconómicos detallados en la tabla 2 (tabla complementaria 6 para las pruebas estadísticas) muestran que los pacientes con IPC que fallecieron por suicidio eran menos propensos a haber estado en una unión civil (266 [12,7 %] frente a 12 742 [18,6 %]) y menos propensos a vivir con una pareja o un hijo (778 [37,3 %] frente a 28 339 [41,3 %]). Las personas fallecidas por suicidio también eran más propensas a haber recibido prestaciones por enfermedad o lesión antes del CPI (444 [21,3 %] frente a 9815 [14,3 %]). El nivel educativo y los ingresos familiares ajustados eran similares entre los pacientes en CPI que se suicidaron y los que no lo hicieron.

Riesgo absoluto de suicidio

La tasa de incidencia de suicidios tras el CPI durante todo el periodo de seguimiento fue de 631 [IC del 95 %: 605, 659] suicidios por cada 100 000 personas-año (tiempo medio de seguimiento = 4,4 años [IQR: 1,8-7,5]). La tasa más alta se registró en el momento más cercano al alta, un mes después del alta (2941 [2537, 3407]), y disminuyó a partir de entonces, de modo que durante los tres meses posteriores al alta la tasa fue de 2086 [1881, 2312], al año 1321 [1237, 1413] y a los cinco años del alta fue de 738 [705, 773]. Las tasas de incidencia de suicidio fueron en general más altas en los hombres (714 [674, 755]) que en las mujeres (530 [495, 566]). La figura 2 muestra la tasa de suicidio estratificada por sexo y por grupos de edad de cinco años. Sin embargo, muchas de las diferencias observadas entre sexos para grupos de edad específicos son inciertas, con intervalos de confianza superpuestos. La tasa de incidencia de suicidios fue más alta en los hombres de 25 a 29 años (914 [792, 1055]) y más baja en las mujeres de 75 a 79 años (225 [118, 416]) en comparación con todos los demás estratos.

La supervivencia acumulada al suicidio tras el alta hospitalaria en pacientes con IPC se muestra en la figura 3. Los pacientes diagnosticados con un trastorno de la personalidad tenían el mayor riesgo de suicidio, mientras que las personas con un trastorno psicótico orgánico o un trastorno del espectro esquizofrénico tenían el menor riesgo de suicidio. En la figura complementaria 2 se muestra la supervivencia acumulada tras el suicidio estratificada por antecedentes de CPI. Las personas que no habían sido ingresadas en CPI durante el año anterior al alta presentaban el menor riesgo de suicidio. Con cada episodio adicional de CPI, el riesgo de suicidio aumentaba de forma dosis-respuesta, aunque con intervalos de confianza superpuestos para las personas con episodios previos de CPI, probablemente debido a las limitaciones en cuanto a la potencia estadística.

Riesgo relativo de suicidio

Las tasas de incidencia de suicidio (IRR [IC del 95 %]) se presentan en la figura 4 para los pacientes con CPI en comparación con (i) todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados (n = 274 246), (ii) todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios (n = 956 804) y (iii) la población general (n = 10 981 349). En comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados, los pacientes con CPI tuvieron la tasa relativa de suicidio más alta en los cuatro periodos de seguimiento (IRR5años = 1⋅57 [1⋅48, 1⋅65]), excepto durante el mes posterior al alta, en el que la tasa fue similar (IRR1mes = 1⋅02 [0⋅87, 1⋅21]). A partir de entonces, la tasa relativa aumentó para los pacientes de CPI en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados con un tiempo de seguimiento más largo. En comparación con los pacientes psiquiátricos ambulatorios, la tasa relativa fue significativamente elevada para los pacientes de IPC en todos los periodos de seguimiento y aumentó gradualmente (IRR1mes = 3⋅12 [2⋅65, 3⋅68], IRR5años = 3⋅77 [3⋅58, 3⋅97]). En comparación con la población general, la tasa de suicidio fue notablemente más alta en los pacientes en CPI en todos los periodos de seguimiento. Durante el primer mes tras el alta, la tasa de suicidio fue 198⋅01 [158⋅54, 247⋅32] veces mayor en los pacientes con CPI en comparación con la población general. La tasa relativa disminuyó con el aumento de los tiempos de seguimiento (IRR5años = 55⋅52 [52⋅65, 58⋅54]). El patrón de resultados mencionado anteriormente se mantuvo constante tras ajustar por sexo, edad al alta y año de inicio del seguimiento (fig. 4), así como al tener en cuenta los reingresos (figura complementaria 3). Al estratificar por sexo, se observó un mayor riesgo relativo para las mujeres en todos los periodos de seguimiento y grupos de comparación (figura complementaria 4).

Método de suicidio, variación geográfica y tendencias estacionales

En cuanto al método de suicidio (tabla 3), el más común fue el envenenamiento (794 [37,7 %]), seguido del ahorcamiento, la asfixia o el estrangulamiento (702 [33,4 %]). El envenenamiento fue más común en las mujeres que en los hombres (400 [45,6 %] frente a 394 [32,1 %]), mientras que el ahorcamiento, la asfixia o el estrangulamiento fueron más comunes en los hombres (437 [35,6 %] frente a 265 [30,2 %]). Casi la mitad de todos los casos fallecieron en un domicilio privado (1096 [52,1 %]), una quinta parte falleció en un hospital, una residencia de ancianos o un alojamiento protegido (407 [19,3 %]), y una cuarta parte falleció en un lugar no especificado (557 [26,5 %]). En cuanto a la distribución geográfica de las tasas de suicidio, estratificadas según el lugar donde se administró el CPI, se observaron variaciones considerables entre las regiones (figura complementaria 5). En cuanto a los patrones estacionales, los casos de suicidio se distribuyeron de manera uniforme a lo largo de los meses, los días y los días de la semana, sin que se observaran diferencias claras entre los períodos del calendario (figura complementaria 6).

Discusión

Este estudio ofrece una primera descripción exhaustiva y a nivel nacional del suicidio entre los pacientes dados de alta tras recibir atención psiquiátrica involuntaria. Las tasas de suicidio tras el alta hospitalaria tras el CPI fueron elevadas, con variaciones en función del sexo y las categorías diagnósticas. En general, el riesgo fue mayor en la población en CPI en comparación con los grupos de comparación psiquiátricos y comunitarios.

Los pacientes varones en CPI tenían, en promedio, un riesgo de suicidio un 35 % mayor tras el alta hospitalaria en comparación con las pacientes mujeres en CPI. Esta diferencia entre sexos era más pronunciada entre los adultos más jóvenes. La tendencia observada concuerda con la bibliografía sobre la población general¹. Sin embargo, la magnitud de la diferencia en el riesgo de suicidio en los pacientes con CPI (proporción hombres:mujeres = 1⋅35) fue menor que en la población general (proporción hombres:mujeres = 2⋅30)¹⁷. Esta atenuación puede estar relacionada con una gravedad de la enfermedad más similar en los pacientes en CPI, independientemente del sexo y la edad. En todos los grupos de edad de cinco años y para ambos sexos, la tasa de suicidio fue más alta entre los jóvenes de 25 a 29 años. El mismo patrón se observó también en las cifras absolutas de suicidios. Estos hallazgos ponen de relieve que la edad adulta joven es un periodo de alto riesgo de suicidio tras el alta del CPI y justifican la realización de más investigaciones sobre la mitigación del riesgo de suicidio entre los pacientes jóvenes en CPI. Además, los marcadores de aislamiento social y soledad, como estar soltero, vivir solo y recibir prestaciones por enfermedad, se asociaron con un mayor riesgo de suicidio. La disparidad social es común entre los pacientes en CPI, especialmente entre aquellos que posteriormente mueren por suicidio. Esto parece sugerir que los responsables políticos deben investigar más a fondo la facilitación de servicios de apoyo familiar y social y el fortalecimiento de la integración en la comunidad de las personas que han experimentado CPI¹⁸. Las afecciones psicóticas, incluida la esquizofrenia, fueron los diagnósticos más comunes entre los pacientes en CPI al alta hospitalaria. Sin embargo, el riesgo de suicidio fue el más bajo en este grupo en comparación con todos los demás subgrupos de diagnóstico. En cambio, el riesgo más alto se observó en aquellos con un diagnóstico de trastorno de personalidad primario o secundario o de trastorno por consumo de sustancias. Esto justifica una mayor investigación sobre el efecto de las afecciones psiquiátricas específicas entre los pacientes tratados en CPI y podría ser motivo para realizar esfuerzos específicos de mitigación de riesgos y seguimiento después del alta, adaptados a estos pacientes psiquiátricos especialmente difíciles de tratar. Las personas fallecidas por suicidio también eran más propensas a tener antecedentes de autolesiones y CPI en el año anterior al alta. La presencia de un trastorno mental y antecedentes de autolesiones concuerda con los indicadores de riesgo de suicidio bien conocidos.1,7,19 Además de la heterogeneidad de los diferentes trastornos psiquiátricos, la recurrencia de episodios de autolesiones y CPI sugiere perfiles psicopatológicos distintos y necesidades particulares entre las personas con mayor riesgo de suicidio. Estos hallazgos deberían ser útiles para la futura estratificación del riesgo y podrían facilitar aún más la intervención personalizada para subgrupos específicos de pacientes con CPI.

El riesgo de suicidio fue mayor durante el primer mes tras el alta hospitalaria. Esto podría explicarse por la selección y la regresión a la media, lo que en este contexto significa que un riesgo de suicidio elevado y potencialmente mortal puede ser a menudo el motivo de la derivación al CPI, que luego, en mediciones repetidas, será menor en promedio². La disminución exponencial observada en el riesgo de suicidio a lo largo del tiempo también podría atribuirse al tratamiento que conduce a la estabilización de los síntomas, la mejora de las estrategias de afrontamiento y la recuperación natural con el tiempo. Sin embargo, los pacientes en CPI siguen teniendo un alto riesgo de suicidio incluso cinco años después de su episodio de CPI. Por lo tanto, una parte sustancial de su riesgo excesivo es a largo plazo y sugiere un seguimiento y una supervisión a más largo plazo después del alta hospitalaria.

La atención involuntaria puede conceptualizarse de varias maneras: como un grupo de pacientes definido legalmente, como un indicador de la gravedad de la enfermedad y como una experiencia coercitiva (incluidas las intervenciones relacionadas, como el aislamiento, la restricción y la medicación forzada) que puede influir por sí misma en los resultados. En la mayoría de los estudios observacionales, la inferencia causal se ve comprometida por factores de confusión residuales. Si bien el diseño del presente estudio observacional impide la investigación causal, sí proporciona una comparación detallada de la carga de suicidios observada en pacientes en CPI frente a otras poblaciones de comparación relevantes. Esto subraya el valor del CPI como indicador de riesgo sólido y clínicamente importante. Si bien las pacientes femeninas en CPI tenían un riesgo absoluto de suicidio menor en comparación con los pacientes masculinos en CPI, su riesgo relativo de suicidio dentro del mismo sexo era mayor que el de los hombres. Por lo tanto, el CPI en sí mismo parece ser un indicador de riesgo particularmente fuerte para las mujeres. Independientemente del grupo de comparación y a lo largo de los diferentes periodos de seguimiento, toda la población en CPI presentó el riesgo de suicidio más alto, excepto en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados durante el primer mes después del alta. Tanto si reciben tratamiento de CPI como si no, los pacientes psiquiátricos hospitalizados en general tienen un riesgo muy alto de suicidio y suelen requerir una supervisión, un tratamiento y una atención psiquiátricos intensivos^3,5,6,8,20. Con un tiempo de seguimiento más largo, el exceso de riesgo de suicidio en los pacientes en CPI en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados aumentó, lo que también se corroboró en un análisis secundario que tuvo en cuenta los reingresos. Esto subraya la necesidad particular de los pacientes en CPI de recibir atención psiquiátrica intensiva y destaca el beneficio potencial de continuar la monitorización después de reducir la atención intensiva^21,22. En comparación con los pacientes psiquiátricos ambulatorios, el riesgo de suicidio entre los pacientes en CPI fue consistentemente elevado, lo que posiblemente refleje diferencias sustanciales en la gravedad de la enfermedad y la necesidad de atención. En comparación con la población general, los pacientes con en CPI mostraron un riesgo de suicidio extremadamente elevado (∼200 veces mayor) en el mes siguiente al alta, que disminuyó a un aumento de ∼50 veces en el seguimiento de cinco años, como resultado del pronunciado cambio en el riesgo absoluto de los pacientes en CPI tras el alta y el riesgo constantemente bajo de la población general a lo largo del tiempo. Esto tiene varias implicaciones posibles. Una de ellas sería investigar las posibilidades de abordar la tendencia suicida antes del alta con intervenciones específicas de prevención del suicidio, como la terapia cognitivo-conductual breve²³. Otra sería mejorar la atención de seguimiento de todas las personas dadas de alta de la UCI, incluyendo revisiones de salud mental después de una semana, garantizar que se establezcan planes de seguridad antes del alta y confirmar que se aborden las necesidades de alojamiento y otras necesidades psicosociales. Además, podrían ser importantes las consideraciones relativas a la mejora de la evaluación del riesgo. Los tratamientos adaptados a subgrupos específicos probablemente implicarían estrategias de evaluación de riesgos más matizadas y, por lo tanto, una adaptación informada de las modificaciones del tratamiento personalizado. Entonces serían necesarios ensayos clínicos para la prueba empírica y la validación.

En cuanto al método de suicidio, los métodos violentos, como el ahorcamiento, la asfixia o el estrangulamiento, y el uso de armas de fuego fueron más comunes en los hombres, mientras que el envenenamiento fue más común en las mujeres. Este patrón concuerda con informes anteriores sobre fallecidos por suicidio, tanto de pacientes psiquiátricos como de la población general²⁴. La elección de métodos más letales puede explicar en parte las elevadas tasas de suicidio en los hombres en comparación con las mujeres.

Fortalezas y limitaciones

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio poblacional a nivel nacional sobre el suicidio entre pacientes en CPI, que aprovecha más de una década de datos detallados a nivel individual sobre más de 70 000 pacientes únicos sometidos a más de 130 000 episodios de CPI. El tamaño de la cohorte permitió realizar análisis detallados de subgrupos y estimaciones precisas del riesgo en diferentes momentos de seguimiento. Una de las principales fortalezas de este estudio es la alta calidad y cobertura de los datos del registro nacional sueco, lo que hace que nuestros hallazgos sean particularmente generalizables a Suecia y otros países nórdicos con datos, sistemas de salud y características socioculturales muy similares. En el caso de otros países europeos, nuestros hallazgos también pueden generalizarse bien, pero se necesitan otros estudios a nivel nacional antes de poder extraer conclusiones definitivas. Ni la autoselección ni el sesgo de notificación son motivo de preocupación para nuestros hallazgos. (14,25) Pudimos estimar el riesgo relativo de suicidio no solo en comparación con la población general, sino también en relación con la población psiquiátrica hospitalaria y ambulatoria no seleccionada en Suecia. Concretamente, el registro de defunciones sueco tiene una cobertura casi completa²⁵. Sin embargo, existe el riesgo de una clasificación errónea de los resultados debido a la reconocida dificultad de identificar los suicidios²⁶. Limitarse a los casos de suicidio confirmados supondría subestimar la verdadera carga del suicidio e introducir un sesgo sistemático, ya que ciertos métodos, como el ahorcamiento o las armas de fuego, se clasifican con mayor frecuencia como suicidio intencionado, mientras que otros, como el envenenamiento, se codifican de manera desproporcionada como sucesos de intención indeterminada (suicidios inciertos)²⁷. La inclusión de suicidios tanto ciertos como inciertos es coherente con la bibliografía^{18, 28, 29}  y se justifica además por la proporción relativamente alta de casos indeterminados en Suecia (alrededor del 20 %) en comparación con el 2-20 % registrado en toda Europa³⁰. Sin embargo, esta definición podría dar lugar a una sobreestimación del riesgo absoluto de suicidio. La posible clasificación errónea podría reducir simultáneamente las diferencias entre los grupos y, por lo tanto, producir una subestimación de los riesgos relativos. La clasificación errónea por grupo también es teóricamente posible, pero poco probable, dadas las rutinas de registro explícitas de los diferentes tipos de atención psiquiátrica disponibles en el registro nacional de pacientes desde 2010 en adelante. Dado que el estudio se basó únicamente en datos de registros, carece de información sobre factores psicosociales y relacionados con la atención, como la relación terapéutica, la percepción del paciente o la calidad de la atención. Por último, debido al diseño descriptivo y observacional del estudio, no se pueden extraer inferencias causales. Los esfuerzos causales que se basen en esta base descriptiva serán esenciales para tener en cuenta la influencia de los factores de confusión y aislar el riesgo asociado al estado del tratamiento.

Conclusión

El presente estudio es la primera descripción exhaustiva a nivel nacional del suicidio entre los pacientes en CPI. Identificamos diferencias en el riesgo de suicidio según la edad, el sexo y las categorías de diagnóstico, y destacamos los períodos de alto riesgo tras el alta hospitalaria. Esta información debería motivar un análisis más detallado sobre la existencia de diferentes subgrupos de riesgo dentro de la IPC, lo que en última instancia podría ayudar a los médicos y a los pacientes. El riesgo de suicidio entre los pacientes en CPI era elevado en comparación con otros pacientes psiquiátricos y la población general. Este exceso de riesgo justifica un estudio más detallado, ya que podría informar tanto a los médicos como a los responsables políticos sobre la atención a los pacientes dados de alta tras un CPI. El estudio aborda estas importantes lagunas de conocimiento y puede servir de referencia para futuras investigaciones clínicas, con el objetivo de mejorar la evaluación del riesgo, la supervisión y la atención a la población en CPI, poco estudiada hasta ahora.

Colaboradores

LG, SF, PL, CR y JW concibieron la pregunta de investigación. PL, RK-H, ZC, HL, IB, BO, CR y JW contribuyeron con los recursos, la curación de datos y la administración del proyecto. LG, FJ, RP, PL, RK-H y JW contribuyeron al diseño y los métodos del estudio. LG realizó el análisis formal y las visualizaciones con el apoyo de FJ, RK-H y JW. Todos los autores tuvieron acceso a los datos; LG accedió a ellos y los verificó con JW y FJ. LG y JW redactaron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores revisaron, corrigieron y aprobaron el manuscrito. JW se encargó de la supervisión general. Todos los autores son responsables de la decisión de enviarlo para su publicación.

Declaración de intercambio de datos

Los datos del registro de población sueco utilizados en el estudio están disponibles en Statistics Sweden y en la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia. De acuerdo con las regulaciones y leyes específicas del país, los autores no están autorizados a compartir datos con terceros. Los investigadores interesados en replicar el trabajo aquí presentado pueden solicitar datos a nivel individual de los registros de población suecos individuales.

Declaración de intereses

DMC recibe regalías por contribuir con artículos a UpToDate, Inc, recibe honorarios ocasionales por conferencias y es copropietario de Scandinavian E-Health, AB, todo ello al margen del trabajo presentado. LFC recibe regalías por contribuir con artículos a UpToDate, Wolters Kluwer Health y por su trabajo editorial en Elsevier, al margen del trabajo presentado. HL declara haber recibido subvenciones de TAKEDA y Shire Pharmaceuticals; honorarios personales y haber ejercido como ponente para Medice, Shire/Takeda Pharmaceuticals y Evolan Pharma AB; todo ello al margen del trabajo presentado. HL es editor jefe de JCPP Advances, sin relación con el trabajo presentado. CR recibió regalías por libros de Studentlitteratur, Natur och Kultur y Albert Bonniers Förlag, así como diversos honorarios por conferencias, todo ello ajeno al trabajo actual de . SF es miembro experto del Panel Asesor Independiente sobre Muertes bajo Custodia del Gobierno del Reino Unido.

Agradecimientos

Esta investigación ha sido financiada por el Consejo Sueco de Investigación – VR (2021-06377 JW y 2018-02487 CR), ALF Medicine (1000252 JW), el Centro de Medicina Innovadora – CIMED (96328 JW y 1003477 JW), el Consejo Sueco de Investigación para la Salud, la Vida Laboral y el Bienestar – FORTE (2025-00290 JW, 2018-00221 CR y 2021-00132 CR) y la Fundación Söderström König (SLS-941192 JW y SLS-994792 JW).

Queremos expresar nuestro agradecimiento a los pacientes ingresados involuntariamente en centros psiquiátricos en Suecia y a sus médicos. Agradecemos a Robin Fondberg la revisión del código.

Apéndice A. Datos complementarios

Los datos complementarios relacionados con este artículo se pueden encontrar en https://doi. org/10.1016/j.lanepe.2025.101504.

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