Publicado originalmente como Demedicalizing Depression: a conversation with Milutin Kostić el 22 de Mayo 2024, puede consultarse en: https://www.madinamerica.com/2024/05/demedicalizing-depression-an-interview-with-milutin-kostic/ Traducción realizada por equipo editorial de Mad in México.
Milutin Kostić es un psiquiatra serbio en ejercicio formado en la tradición de la psiquiatría biológica que se ha convertido en una nueva figura del movimiento de psiquiatría crítica. Afiliado al Instituto de Salud Mental de Belgrado (Serbia), actualmente es becario Fulbright y trabaja junto a Lisa Cosgrove en Boston cuestionando las normas establecidas en psiquiatría y psicología.
Kostić utiliza su amplia formación y sus métodos de investigación tradicionales para cuestionar los supuestos fundamentales de su campo. Por ejemplo, Kostić critica las premisas erróneas de la investigación genética sobre la depresión, argumentando que pasan por alto la heterogeneidad de la experiencia humana. Utiliza analogías para ilustrar cómo la psiquiatría suele patologizar las emociones humanas, estableciendo paralelismos con el modo en que se malinterpretan las afecciones médicas cuando se ignora el contexto, como cuando se intenta tratar únicamente los pulmones en una sociedad invadida por la contaminación atmosférica.
También hablaremos de su último estudio, que hace hincapié en las ventajas de desmedicalizar las experiencias de depresión en lugar de recurrir rápidamente a diagnósticos y tratamientos posteriores con medicación o psicoterapia. Su investigación también arroja luz sobre los efectos de las narrativas biológicas en las perspectivas de los pacientes, las complejidades de la drogodependencia y el profundo impacto de los diagnósticos psiquiátricos en la identidad individual.
Karter: Para empezar, ¿puedes contar tu historia? ¿Cómo te formaste en psiquiatría y en la psiquiatría biológica tradicional, y cómo llegaste a verte a ti mismo más como un psiquiatra crítico?
Kostić: Me formé en la Facultad de Medicina, donde la atención se centraba por completo en los aspectos biológicos de la medicina. Las dimensiones humanística, social y filosófica estaban al margen, eran casi excepcionales. Se nos enseñaba a pensar de una manera directa de causa y efecto: esto causa aquello, y esto se trata con aquello, con muy poco énfasis en el pensamiento crítico. Por ejemplo, me parece fascinante que, durante mis seis años en la facultad de medicina, nunca oí hablar de ensayos controlados aleatorizados hasta mis estudios de doctorado. Simplemente nos decían: “Esto es bueno, usa esto”. Pero ¿cómo lo sabían? Tuve que hacer el doctorado para aprender la metodología que había detrás de tales afirmaciones.
En la facultad de medicina todo giraba en torno a los exámenes principales: anatomía, fisiología, patología, histología, etc. La atención se centraba siempre en lo que ocurre en el cuerpo. Naturalmente, cuando empecé psiquiatría, lo sentí como una extensión de este enfoque: entender lo que está mal en el cerebro, las emociones, los pensamientos. Durante mi residencia en psiquiatría, simultáneamente realicé mis estudios de doctorado, centrándome en la imagen y la genética de la depresión, intentando identificar subgrupos a través de polimorfismos para comprender mejor estas afecciones. Esto definió mis primeros siete años de formación en psiquiatría e incluso continuó después de convertirme en especialista.
Durante mis estudios de doctorado, era difícil desconectar. Estás en la zona, centrado en tu tesis y en el objetivo de obtener tu título. Esta intensa concentración a menudo suprime el pensamiento crítico. Mi primera conferencia internacional fue un punto de inflexión. Fue en Barcelona, donde asistí a varias sesiones y hojeé libros sobre psiquiatría. Uno de los libros que compré fue “La pérdida de la tristeza”, de Wakefield y Horowitz, que critica el diagnóstico del DSM.
Tras terminar mi tesis doctoral, experimenté una sensación de pérdida y confusión. Había terminado la residencia y formado una familia, así que pensé que debía seguir trabajando en genética. Incluso empecé a formar un biobanco genético en mi instituto y a establecer conexiones con otros institutos de investigación genética. Sin embargo, mi corazón no estaba en ello. Intentaba esforzarme, pero me sentía vacío.
Con el tiempo, reconocí que leer sobre genética y psiquiatría me aburría y me irritaba, a pesar de ser el tema central de mi tesis doctoral. En cambio, leer sobre los aspectos sociales y políticos de la psiquiatría me excitaba y me hacía hervir la sangre. Esta transformación fue gradual y duró aproximadamente un año. Poco a poco, hice un cambio completo, reaprendiendo muchas cosas. Empecé varios estudios alineados con mi nueva perspectiva, que me llenaban más personalmente porque eran más veraces y tenían más sentido para mí. Cuanto más tiempo pasaba en la psiquiatría biológica, más me parecía un castillo de naipes sin cimientos sólidos.
Karter: Gracias. Quiero llegar a sus estudios recientes. Pero para ahondar un poco más en la genética de la depresión, desde tu punto de vista, habiendo estado muy involucrado en ese campo, ¿crees que el principal problema de buscar polimorfismos genéticos subyacentes a la depresión se debe a la heterogeneidad de la depresión -como que el constructo es demasiado amplio e incluye a demasiadas personas con demasiados síntomas diferentes- o crees que hay problemas más fundamentales incluso con la búsqueda de causas genéticas subyacentes de la depresión?
Kostić: Hay una variedad de problemas, cada uno lo suficientemente complejo como para discutirlo durante horas. Mi principal problema es que la premisa de partida es errónea. Cuando tu premisa es errónea, no importa lo excelentes que sean tus estudios, acabarás en un desorden. Estamos comparando manzanas y naranjas, y a esto se le suele llamar la heterogeneidad de la depresión. Sin embargo, prefiero no utilizar ese término porque implica que la depresión es sólo un conjunto de tipos diferentes del mismo trastorno. En su lugar, creo que es más exacto hablar de la heterogeneidad de la experiencia humana. Las palabras tienen peso. Cuando decimos “depresión”, normalmente queremos decir “trastorno depresivo mayor”, y cuando decimos “trastorno”, implica que algo va mal en el cerebro.
Los filósofos de la medicina y los filósofos de la psiquiatría suelen enzarzarse en complejos debates, argumentando que una afección no tiene por qué ser un trastorno médico para ser significativa. Pero esto es academicismo de torre de marfil[1]. En la práctica, cuando un psiquiatra, percibido como una figura de autoridad, le dice a un paciente que tiene un trastorno, a menudo le hace creer que algo va fundamentalmente mal con su cerebro, sus niveles de serotonina o su genética. Aunque puede haber algo de verdad en esto en ciertos casos, es como decir que puede haber un problema con cualquier otra cosa: es incierto, y realmente no tenemos una idea clara.
El problema empieza con la premisa. Nos limitamos a agrupar a las personas con síntomas y preguntarles: “¿Por qué tosen?”. Es como coger a todos los que tosen y meterlos en una resonancia magnética para averiguar por qué. Pero algunas personas tosen por asma, otras por cáncer, una infección bacteriana o un tic. Algunos tosen porque el aire está contaminado. En ese caso, no hay nada malo en sus pulmones, el problema es el aire.
Seguimos asistiendo a un aumento de los diagnósticos, especialmente de trastornos como la ansiedad, la depresión y el TDAH en adultos, que existen en un continuo de normalidad. ¿Hasta qué punto debo estar concentrado? ¿Hasta qué punto debo estar triste o ansioso? Hay una campaña de concienciación sobre la salud mental, pero nadie se pregunta qué hay en el aire. ¿Por qué tose cada vez más gente? Es como si todo se achacara al cerebro. Esta es la base biológica de la medicina, y es fundamentalmente problemática.
Cuando se agrupa a personas que están tristes por diferentes motivos y se intenta encontrar una causa genética, se acaba sin nada. Es inútil. Hubo un estudio enorme de genética y neuroimagen con un millón de controles. El resumen sonaba fantástico, pero cuando lees la letra pequeña, ves los fallos. Hicieron a los participantes una pregunta vaga: “¿Ha ido alguna vez a un psiquiatra o psicólogo por nervios o algo en su vida?”. Este era el grupo de depresión, aunque la pregunta podía significar cualquier cosa. Los que dijeron que no estaban en el grupo de control. Compararon manzanas y naranjas. Incluso con una muestra tan grande, encontraron escasos resultados positivos, explicando sólo hasta el 3% de la varianza. Creo que incluso ese 3% son sólo artefactos, falsos positivos.
Pero, aunque encontraran ese 3%, no es nada. Sin embargo, es un titular asombroso en una revista importante. Ves cómo este aspecto clínico es defectuoso -necesita un millón de muestras, utiliza la mejor genética y las mejores estadísticas- y sigue sin tener valor. Es difícil decirle a la gente que todo esto no vale nada. Vale menos que una revista Cosmopolitan que compras en la calle, pero tiene tanto poder en el discurso que es ridículo.
Karter: Este es un buen punto de partida, porque esta forma de pensar sobre la depresión no sólo carece de valor desde el punto de vista científico, sino que es potencialmente perjudicial cuando la gente empieza a entender sus experiencias a través de este prisma. Quiero retomarlo porque sus dos estudios recientes abordan esta cuestión. Empecemos por el estudio sobre la percepción de los estudiantes de medicina. ¿Puede hablarnos un poco de ese estudio, por qué lo concibió y cómo se desarrolló?
Kostić: Claro. Creamos una viñeta con pacientes que mostraban síntomas de depresión, pero también incluimos algunas circunstancias sociales. Por ejemplo, una viñeta tenía un paciente con depresión cuya madre e hija también habían acudido al psiquiatra. Queríamos ver cómo influirían estos detalles añadidos en la opinión de los estudiantes sobre el tratamiento.
De este estudio, el resultado más importante, en mi opinión, vino de una pregunta básica que hicimos: “¿Cuán eficaces cree que son los antidepresivos?”. Analizamos las respuestas por año de estudio, de primero a sexto curso de medicina.
Cuando preguntamos a los estudiantes de primer curso sobre la eficacia de los antidepresivos, la calificaron justo por encima de ningún efecto, diciendo esencialmente que el efecto era modesto. Esto coincide con los metaanálisis más positivos, como el estudio de Cipriani, que también describe el efecto como modesto. Así pues, los estudiantes de primer curso básicamente acertaron.
Sin embargo, al segundo año, la eficacia percibida empezó a aumentar. Al cuarto año, su percepción había aumentado significativamente, calificando los antidepresivos de eficacia entre moderada y alta. Este cambio pone de relieve cómo la educación puede moldear y a veces distorsionar las percepciones a lo largo del tiempo.
Desde el principio de los estudios de medicina, se nos impulsa a confiar en la medicina y en los medicamentos que recetamos. Nos enseñan que lo que hacemos es intrínsecamente bueno. Creo que esta es la parte más interesante de nuestros hallazgos, porque demuestra que necesitamos una revisión completa, no sólo de la psiquiatría, sino de raíz. Tenemos que abordar la cultura, los medios de comunicación y el sistema educativo para ayudar a la gente a entender que las cosas no siempre son como las presentan. Tenemos que empezar en las facultades de medicina.
Por ejemplo, comos ha mencionado, estoy aquí con una beca Fulbright. En mi propuesta a la embajada americana, me preguntaron por mis planes de futuro. Una de las cosas que escribí fue que quiero introducir un tema en las facultades de medicina sobre el sobretratamiento y el sobrediagnóstico. Por desgracia, cuando los estudiantes llegan a medicina interna, psiquiatría o neurología, la atención se centra sobre todo en lo que se debe y se puede hacer. Casi no se hace hincapié en lo que no se debe hacer. Se da por sentado que hay que hacer algo. Esta mentalidad ha contribuido al estado actual de la psiquiatría.
Karter: Cuando hablaste de tu propia formación al principio de la entrevista, mencionaste que la forma en que se enmarcan los temas como parte del plan de estudios de la facultad de medicina hace que uno asuma de forma natural que estamos trabajando para corregir alguna patología subyacente con herramientas que creemos que podrían ayudar. Este encuadre hace que la cuestión parezca concreta, pero puede ser realmente engañoso. Es interesante que tu estudio demuestre que los estudiantes obtienen lecturas menos precisas de la investigación cuanto más aprenden.
Kostić: Sí, pero no lo están haciendo. No están leyendo la investigación, y eso es un gran problema. La investigación debería formar la medicina basada en la evidencia. En cambio, obtenemos la información de libros de texto que simplifican el mensaje.
Va a ser muy difícil contrarrestar eso porque la alternativa es mucho más complicada. Es mucho más fácil para un médico pensar: “Este paciente tiene estos síntomas, así que le recetaré este medicamento”. Es sencillo, y a los pacientes también les gusta. Se sienten tranquilos, piensan: “Este médico sabe lo que hace. Tiene el control”. Es agradable tanto para el paciente como para el médico, pero no es necesariamente bueno.
Karter: Este es un gran puente hacia el siguiente estudio, el de la espera vigilante y la despatologización. Adoctrinarse en esta forma de pensar sobre la depresión tiene consecuencias, como usted ha dicho, para los pacientes. Llegan y, porque han dado positivo -quizá con su médico de cabecera usando un PHQ-9[2] o algo así, que tiene sus propios problemas-, potencialmente cumplen los criterios para un diagnóstico de depresión. Se enteran de que tienen un trastorno y de que hay tratamientos disponibles. Esto afecta significativamente a la forma en que los pacientes piensan y entienden sus experiencias. Su estudio contempla un enfoque alternativo, utilizando un modelo que se suele ver en los estudios de diseño de tratamientos. ¿Puedes explicarnos cómo concebiste este estudio, cómo se desarrolló y qué se descubrió?
Kostić: Inicialmente, el estudio se concibió como un estudio longitudinal de pacientes con depresión para ver qué ocurre cuando no se trata. No hay muchos estudios sobre esto. Pero pronto quedó claro que no se puede simplemente no tratar a alguien que acude a ti en busca de ayuda. Así que cambiamos nuestro enfoque y decidimos decirles primero: “Quizá no tengas un trastorno”. Muchas personas creen que para validar su sufrimiento necesitan que se les diagnostique un trastorno. Pero no creo que ninguno de mis pacientes no sufra. El hecho de que no crea que muchos de ellos tengan un trastorno no tiene nada que ver con su sufrimiento.
Muy al contrario, creo que para ayudarles de verdad tenemos que entenderles como seres sociales. En la terapia cognitivo-conductual (TCC), que se utiliza en entornos psiquiátricos y se considera basada en pruebas para algunas afecciones, existe el concepto de indefensión aprendida. Esto puede ser cierto y útil para algunas personas. Algunos se quedan atrapados en estos modelos de pensamiento de indefensión, pero luego nos damos la vuelta y le decimos a un paciente que tiene un trastorno depresivo, que en realidad puede causar desesperanza. Así que estamos tratando la desesperanza por un lado, pero causándola por otro.
Nuestro enfoque consistía en decirle al paciente: “Existe la posibilidad de que no tengas un trastorno. No lo sabemos, y no intentamos diagnosticarle. Quizá haya depresión, quizá algunas personas tengan un trastorno cerebral. Lo que sé es que no sé quién tiene un trastorno cerebral, y sé que nadie más lo sabe porque sé lo que dice la ciencia: no lo sabemos. Existe la posibilidad de que no tengas un trastorno cerebral, y existe la posibilidad de que las cosas mejoren”. Esta es la base de la despatologización.
Pero, de nuevo, vinieron porque están sufriendo. No vinieron porque estuvieran aburridos. Vinieron a mí porque algo andaba mal. Vamos a darles algún consejo. No tiene por qué ser psicoterapia. No hace falta ser psicoterapeuta para dar consejos. A menudo, los mejores psicoterapeutas son un padre, un cónyuge o un amigo. Si puedes recibir apoyo de ellos, es la mejor psicoterapia del mundo. A veces, sí necesitas terapia profesional, pero no tiene por qué ser compleja. Puede ser simplemente empatía. Puede ser que alguien te escuche. Puede ser alguien que alivie tu miedo a padecer un trastorno, algo que he visto ocurrir muchas veces en mi consulta.
He visto a personas que parecen muy deprimidas y ansiosas, y cuando les digo: “Puede que sí, puede que no. Esperemos a ver qué pasa. Piensa en qué puedes cambiar en tu vida, cuáles son los problemas”, vuelven al cabo de una semana y me dicen: “Sigo sintiéndome mal por estas cosas, pero ahora es mucho más llevadero. No creo que haya nada malo en mí; solo tengo que averiguar cómo afrontar estas cosas. Ya no necesito venir aquí; sólo tengo que trabajar en toda mi vida”. Esto es algo poderoso.
El segundo aspecto era darles consejos. El tercer aspecto era que no imponíamos nada. Dijimos: “Puede que tengas depresión o puede que no. Podemos darte consejos, pero no tienes por qué aceptarlos. Tienes opciones. Si quieres medicación, puedes tomarla. Si quieres esperar a ver qué pasa, tampoco pasa nada. Los medicamentos tienen riesgos y efectos adversos, así que podemos esperar y ver”.
Algunos pacientes decían: “Doctor, es usted estupendo, pero he venido a por antidepresivos. No he venido a charlar”. Eso es válido. Si les negara la medicación, sólo aumentaría su ansiedad. Hay que abordar este aspecto en la esfera pública porque ya están muy arraigados al mensaje de que la medicación es la respuesta. Respetamos sus deseos.
La toma de decisiones compartida es extremadamente importante. No hicimos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) porque creo que sería imposible. Estoy estudiando la forma de hacerlo porque sería el mejor enfoque. Pero es muy difícil hacer un ECA para una intervención psicológica como la espera vigilante. La gente cree que la espera vigilante significa no hacer nada, pero no es así. Este tipo de espera vigilante es imposible en el mundo actual.
Quizá era posible hace 50 o 100 años, cuando alguien venía y decía: “Me siento triste”, y tú podías decir: “Vamos a ver”. Ahora, vienen diciendo: “Doctor, tengo depresión”. El setenta por ciento de los pacientes vienen diciendo: “Tengo depresión”. Primero tenemos que despatologizar.
Me encanta la medicina basada en la evidencia. Creo que es sumamente importante aplicarla en la medida de lo posible y con la mayor frecuencia posible. Pero algunas personas malinterpretan sus aspectos y limitaciones, pensando que siempre nos da respuestas verdaderas. Y no es así. En medicina interna, se puede medir la eficacia teóricamente. En psiquiatría, con todos los impactos culturales, ni siquiera estoy seguro de que podamos hacerlo de forma válida.
Recuerdo a dos pacientes que vinieron a mí con antidepresivos. No se los receté. A veces los receto, pero muy rara vez y normalmente sólo cuando los pacientes me lo piden. Estos dos habían sido recetados por otros médicos. Uno dijo: “Doctor, tengo problemas de impotencia”. Le dije: “Sí, probablemente se deba al antidepresivo. Podemos empezar a reducirlo”. Me contestó: “No, por favor, no me lo quite. Me siento genial. No quiero volver a sentirme como antes. Sólo quería saber si se debe a eso, y si es así, me parece bien”.
El segundo paciente vino con el mismo problema, diciendo: “Doctor, tengo un problema de impotencia”. Le dije: “Probablemente se deba a esta medicación”. Él respondió: “Por favor, hay que dejar la medicación. No puedo vivir con esto”. Ambos tenían razón por sí mismos; ambos tenían su propia verdad. En estos casos no existe una verdad objetiva. Este es el problema de la medicina basada en la evidencia. Cuando analizamos los beneficios, son verdaderos para el individuo. Decir que alguien debe o no debe tomar un medicamento nos lleva a un modelo paternalista en el que pretendemos saber qué es lo mejor.
Es bueno para una persona si cree que es bueno después de analizar los riesgos y beneficios. Por eso no necesitamos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) para la espera vigilante. La mera presentación de la opción puede funcionar. En nuestra muestra, dos tercios de los pacientes mejoraron después de tres meses sin fármacos utilizando nuestro modelo. Es una cifra bastante buena.
Karter: Siguiendo con la presentación de los riesgos y beneficios de los antidepresivos a los pacientes, has mencionado la disfunción sexual como uno de los daños potenciales de los que la gente no siempre es consciente. Otra cuestión a la que se ha prestado más atención en los últimos años son los efectos del síndrome de abstinencia tras un uso prolongado. He visto que has publicado sobre la “suicidalidad” que surge de la rápida interrupción de la Venlafaxina. ¿Podrías contarnos un poco sobre cómo hablas con los pacientes sobre los efectos de la abstinencia o la interrupción cuando están considerando comenzar a tomar un antidepresivo?
Kostić: En los entornos clínicos, a menudo no está claro por qué un paciente está empeorando. La suposición automática es que la depresión está volviendo. Eso es lo que me enseñaron en la residencia, y es lo que a menudo se sigue enseñando a los residentes. Esto es también lo que piensan muchos pacientes porque se les ha dicho que algo va mal en su cerebro y que si dejan de tomar el fármaco, las cosas empeorarán.
Una paciente vino a verme con una historia que me llamó la atención. Nunca antes había tenido ideas suicidas. Entonces, la farmacia se quedó sin su medicación y ella no la tomó durante dos o tres días. De repente, por primera vez en su vida, tuvo pensamientos suicidas, que desaparecieron cuando volvió a tomar el medicamento. Seis meses después, no tenía problemas, había ganado algo de peso y su médico decidió ajustarle la medicación.
Lo que me pareció interesante es que su psiquiatra anterior conocía los riesgos, pero no lo suficiente. Le dijo a la paciente, que tomaba 225 miligramos de venlafaxina, que tomara tres días de 150 miligramos, tres días de 75 miligramos, un día sin nada y que empezara la nueva medicación al día siguiente. Esto era demasiado rápido. La gente a menudo no se da cuenta de que puede llevar meses, a veces incluso años, dejar de tomar estos medicamentos de forma segura. Se trata de datos nuevos que muchos médicos y pacientes aún desconocen.
Justo cuando empezó a disminuir el antidepresivo, la depresión pareció volver y tuvo un intento de suicidio, al que afortunadamente sobrevivió. Ahora vamos mucho, mucho más despacio con la reducción. Hubo polifarmacia, pero la venlafaxina fue el único cambio durante este período. Uno de mis coautores, Martin Plöderl, sugirió llamarlo paradigma Desafío-Desafío-Desafío.
Lo que también es interesante, y un poco histórico pero importante, es que la primera vez que oí hablar del síndrome de abstinencia en los ISRS fue en 2019. Esto fue cuando salió la revisión sistemática de Davies y Read, mostrando que alrededor del 50% de los pacientes experimentan efectos de abstinencia, y una cuarta parte tiene efectos de abstinencia severos. Esto fue casi 30 años después de que la Fluoxetina llegara al mercado. ¿Por qué? Porque los fabricantes de medicamentos no tienen ningún incentivo monetario para estudiar esto.
En el 94, el profesor Giovanni Fava publicó sobre la posibilidad de cronicidad de la depresión con antidepresivos, pero la investigación en este campo requiere dinero y personas. A menudo depende de un pequeño número de individuos entusiastas en busca de la verdad, como los de Mad in America, mientras que el otro bando es una maquinaria de miles de personas y miles de millones de dólares. Esta es una de las razones por las que se tardó tanto en prestar atención a este tema. Afortunadamente, en los últimos cinco años se sabe más al respecto.
Me parece fascinante lo voluntariamente ciegos que podemos ser los médicos y los psiquiatras. Ahora tengo la prerrogativa de discutir siempre con mis pacientes la posibilidad de empezar sin antidepresivos. Creo que hacer menos es a menudo mejor que hacer algo innecesario. Pero presento las opciones a mis pacientes y respeto sus decisiones. Cuando quieren probar la medicación, les digo: “Vale, pero que sepan esto: puede causar adicción o síndrome de abstinencia. Si llegamos a eso, téngalo en cuenta para no utilizarlo durante demasiado tiempo si no es necesario. Si decides dejarlo y vuelven los sentimientos negativos, puede que sea el síndrome de abstinencia y no que vuelva la depresión.”
Todo esto lleva su tiempo, lo cual es un problema cuando tienes 30 pacientes esperando. Es mucho más fácil y rápido decir: “Aquí tienes el medicamento; tómalo tres veces al día”. Pero ese enfoque es peor. Tenemos que complicar las cosas, y esto nunca es fácil.
Karter: He oído expresar -quizá una postura bastante cínica- a algunos psiquiatras, especialmente en Twitter y en otros lugares, que proporcionar un consentimiento plenamente informado sobre la limitada eficacia de los antidepresivos y el potencial de daño podría reducir el efecto placebo y, por tanto, el potencial curativo para el paciente. Me gustaría escuchar tu respuesta a esta perspectiva.
Kostić: Como has dicho, es una visión cínica, y se alinea con la práctica de infravalorar los daños y sobrevalorar los beneficios. Cuando pensamos en la toma de decisiones compartida, nos planteamos si un fármaco es bueno, malo o cómo va a curar. Si le digo a un paciente que tiene un trastorno, por supuesto, pensará que necesita un fármaco. Pero esta premisa inicial es potencialmente muy errónea.
Si se mantiene al paciente en la oscuridad para preservar el efecto placebo, se le está tratando basándose en una premisa potencialmente falsa. Si se le dice al paciente que podría no tener un trastorno, el potencial curativo o el efecto placebo se vuelven menos cruciales porque no se le está patologizando innecesariamente. Se trata de una cuestión moral. ¿Tengo derecho a decirle a mi paciente que su carcinoma es maligno cuando podría ser benigno? No. Tengo que decirle las posibilidades. No decimos a los pacientes que van a morir si podrían no hacerlo; les presentamos las posibilidades.
Hemos decidido tratar los síntomas como trastornos, pero puede que no tengas un trastorno. Quizá solo estés triste o tengas miedo porque la vida es complicada.
Comprendo los retos en casos extremos, como la psicosis o la demencia, en los que la toma de decisiones compartida puede resultar difícil. Estos temas se debaten a menudo en plataformas como Mad in America, y aunque no siempre estoy de acuerdo, respeto la necesidad de estas conversaciones. Debemos recordar los peligros de decidir demasiado rápido que alguien no puede tomar decisiones por sí mismo. Sin embargo, hay casos en los que los pacientes tienen dificultades para tomar decisiones, y deberíamos centrarnos más en su cumplimiento. En estos casos o diagnósticos concretos, entiendo un poco el concepto.
Karter: Para terminar, me gustaría hablar un poco de tu futuro. Me pregunto si podrías compartir un poco sobre lo que tú y la Dra. Cosgrove están trabajando para su Fulbright. Antes has mencionado lo que esperas conseguir con ello, pero ¿podrías decirnos algo más sobre hacia dónde ves su trabajo en los próximos años?
Kostić: Bueno, uno de mis objetivos es escribir un libro. Utilizando mi enfoque de toma de decisiones compartida con los pacientes, he adquirido mucha práctica explicando asuntos complejos en términos comprensibles. Me enrollo, como puede ver, y hablo mucho, pero intento que sea comprensible para que más o menos cualquiera pueda entenderlo. Quiero utilizar esta habilidad -o talento, o como quieran llamarlo- para escribir un libro para las masas sobre la conexión entre identidad y desorden.
Cuando decimos a un paciente que padece un trastorno, cambia su identidad y la forma en que se percibe a sí mismo. Quiero explorar esto utilizando varios ejemplos: depresión y ansiedad, TDAH y autismo en adultos, adicción y disforia de género. Cada uno de ellos presenta diferentes aspectos de la interacción entre identidad y trastorno.
En el caso de la depresión y la ansiedad, se trata de un proceso descendente. El mensaje procede de las empresas farmacéuticas, los medios de comunicación y el estamento médico, que dicen a los pacientes que padecen un trastorno, haciéndoles creer que tienen un cerebro defectuoso. En el caso del TDAH y el autismo en adultos, es fascinante porque es un proceso más ascendente, que se origina en las redes sociales y los círculos filosóficos de la neurodiversidad. Estos conceptos ganan tracción en la esfera pública, presionando a los gremios médicos para que se adapten. Y, por supuesto, los gremios y las empresas farmacéuticas están ansiosos por cumplir porque hay ganancias monetarias de por medio.
En la adicción, vemos la formación directa de la identidad. Te pones delante de un grupo y dices: “Soy Kostić, y soy adicto al azúcar”, y esto se convierte en parte de tu identidad para ayudarte a entender y combatir el problema. Creo que este enfoque tiene sus méritos. No digo que siempre sea malo; intento entenderlo desde todos los ángulos.
El cuarto tema es la disforia de género, antes conocida como trastorno de identidad de género. Junto con el trastorno de identidad disociativo, es uno de los pocos trastornos en los que se cuestiona la propia identidad. Esto plantea preguntas y respuestas totalmente diferentes. Se trata de un tema en el que estoy profundamente interesada, y me estoy acercando al final de mi trabajo sobre él. Espero que se publique, pero me sentí obligado a escribirlo y darlo a conocer por mí mismo.
Con Lisa, estamos trabajando en varias cosas. He mencionado la Zuranolona, un nuevo fármaco para la depresión posparto. Hay algunos defectos obvios en la forma en que se presenta y comercializa, y queremos abordar esta cuestión. También hemos terminado una crítica del trastorno de duelo prolongado y la patologización del duelo.
Como ya he mencionado, estoy profundizando en la toma de decisiones compartida, no sólo sobre la elección de fármacos, sino sobre el propio trastorno. Lo uno sin lo otro es inútil. También tengo previsto escribir sobre la brecha fisiológica, un concepto teórico que cuestiona la utilidad de la investigación biológica en psiquiatría.
En medicina tradicional, sabemos cómo funcionan fisiológicamente los pulmones normales y podemos compararlos con los pulmones patológicos. Pero en psiquiatría, comparamos a las personas etiquetadas como “deprimidas” con las que no tienen problemas, lo cual es ilógico. Para entender la patología, deberíamos comparar la depresión con la tristeza. Pero no conocemos la base fisiológica de la tristeza, así que cualquier diferencia que encontremos se considera un marcador patológico de la depresión, lo cual no es exacto. Este descuido en el razonamiento es asombroso.
Cuando vuelva a Serbia, pienso hacer un estudio con Lisa sobre nuestras nociones de las drogas en función de su designación como medicamentos. Esto es importante porque muchas drogas como los psicodélicos, la marihuana y el MDMA, que eran drogas callejeras hace 20 años, se están convirtiendo ahora en medicamentos. Tenemos algunas ideas de cuestionarios para entender la relación de la gente con este cambio. Creo que es muy importante.
Personalmente, estoy a favor de la legalización de todas las drogas. Creo que es una postura moral. Políticamente, los ejemplos demuestran que no debería tener efectos sociales negativos masivos. Pero esto no significa que crea que las drogas son buenas. Todas las drogas pueden ser perjudiciales. El alcohol es una droga legal y puede ser perjudicial. Lo reconocemos con los límites de edad, etc. Es importante que la gente entienda los riesgos y tenga un miedo sano a la droga.
Creo que la designación de una sustancia como medicina disminuye este miedo porque hay un sesgo en el que las drogas callejeras se ven como peligrosas, pero la medicina se ve como buena. Si tomo marihuana para colocarme, es mi elección. Pero si digo que estoy tratando mi ansiedad con ella, puede que empiece a consumirla todos los días, pasando de quererla a necesitarla. Es una premisa peligrosa. Esto también se aplica al MDMA y a los psicodélicos. Creo que deberían ser legales, y la gente debería tener derecho a decidir por sí misma. Sin embargo, preferiría que se despenalizaran en lugar de que se medicalizaran porque el potencial de uso indebido es mayor con la medicalización. Este es otro estudio que espero con interés.
[1] Frase para hacer referencia a una Academia alejada de la gente, donde las problemáticas se abordan como algo lejano o ajeno.
[2] Test que consiste en 9 ítems para evaluar síntomas asociados con la depresión, tomando como base los criterios establecidos por el DSM-IV
