Kit de supervivencia para la salud mental, Capítulo 3: Psicoterapia: El enfoque humano del dolor emocional

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Dos personas hablando dentro del contexto de una psicoterapia

Continuando con la iniciativa de Mad In America, estaremos publicando fragmentos traducidos del libro “Mental Health Survival Kit” del Dr. Peter Gotzsche. Las publicaciones se realizarán cada martes.

Conozco a psiquiatras de varios países que no utilizan fármacos psiquiátricos ni electroshock. Tratan incluso a los pacientes más perturbados con empatía, psicoterapia y paciencia. 1

El objetivo de los tratamientos psicológicos es cambiar un cerebro que no funciona bien hacia un estado más normal. Los fármacos psiquiátricos también cambian el cerebro, pero crean un tercer estado artificial -un territorio desconocido- que no es ni normal ni el estado de mal funcionamiento del que procede el paciente. 2

Esto es problemático porque no se puede pasar del tercer estado inducido químicamente a la normalidad, a menos que se reduzca la cantidad de fármacos, e incluso entonces, no siempre será posible, ya que el paciente podría haber desarrollado un daño cerebral irreversible.

Un enfoque humano del dolor emocional es muy importante, y los resultados del tratamiento dependen más de las alianzas terapéuticas que de si se utiliza psicoterapia o farmacoterapia. 3 Además, cuanto más de acuerdo estén médicos y pacientes sobre lo que es importante a la hora de curarse de la depresión, mejores serán los resultados en cuanto a afecto positivo, ansiedad y relaciones sociales. 4

La mayoría de los problemas a los que se enfrentan los pacientes están causados por una regulación emocional inadaptada, y los fármacos psiquiátricos empeoran las cosas, ya que sus efectos constituyen una regulación emocional inadaptada. 5 En cambio, la psicoterapia tiene como objetivo enseñar a los pacientes a manejar mejor sus sentimientos, pensamientos y comportamientos. Esto se denomina regulación adaptativa de las emociones. Puede cambiar permanentemente a los pacientes para mejor y hacerlos más fuertes cuando se enfrentan a los desafíos de la vida.

De acuerdo con esto, los meta-análisis han encontrado que la eficacia de la psicoterapia en comparación con las píldoras para la depresión depende de la duración del ensayo, y la psicoterapia tiene un efecto duradero que supera claramente a la farmacoterapia a largo plazo. 6,7

Hay cuestiones importantes que hay que tener en cuenta al leer los informes sobre los ensayos que han comparado la psicoterapia con los fármacos. Los ensayos no están efectivamente cegados, ni para la psicoterapia ni para los fármacos, y es de esperar que la creencia predominante en el modelo biomédico influya en el comportamiento de los psiquiatras durante el ensayo y sesgue sus evaluaciones de resultados a favor de los fármacos sobre la psicoterapia. Los ensayos que muestran que los efectos de un fármaco y una psicoterapia combinados son mejores que cualquiera de los dos tratamientos por separado también deben interpretarse con cautela, y los resultados a corto plazo son engañosos. Sólo deben tenerse en cuenta los resultados a largo plazo, por ejemplo, los obtenidos al cabo de un año o más.

No abogo por la terapia combinada. Hacer una psicoterapia eficaz puede ser difícil cuando los cerebros de los pacientes están adormecidos por sustancias psicoactivas, lo que puede hacer que sean incapaces de pensar con claridad o de evaluarse a sí mismos. Como se ha señalado anteriormente, la falta de percepción de los sentimientos, pensamientos y comportamientos se denomina embotamiento por la medicación. 8,9 El principal efecto de sesgo del embelesamiento por la medicación es que los pacientes subestiman los daños de los fármacos psiquiátricos.

No entraré en detalles sobre la psicoterapia. Hay muchas escuelas y métodos que compiten entre sí, y no es tan importante el método que se utilice. Es mucho más importante ser un buen oyente y encontrarse con el prójimo allí donde está, como nos aconsejaba el filósofo danés Søren Kierkegaard hace dos siglos. Como hay muchos ensayos con la terapia cognitivo-conductual, ésta tiende a ser el método preferido, pero si se utiliza de forma demasiado indiscriminada, puede degenerar en una especie de enfoque de libro de cocina que presta muy poca atención a las circunstancias especiales, los deseos y la historia del paciente concreto.

Cuando quisimos estudiar el efecto de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio, mi hija mayor y yo nos centramos en la terapia cognitivo-conductual por la sencilla razón de que la mayoría de los ensayos habían utilizado este método. Como ya hemos señalado, descubrimos que la psicoterapia reduce a la mitad el riesgo de un nuevo intento de suicidio en personas ingresadas de forma aguda tras un intento de suicidio. 10 Este es un resultado muy importante que no se limita a la terapia cognitivo-conductual. La psicoterapia de regulación de las emociones y la psicoterapia dialéctica conductual también son eficaces para las personas que se autolesionan. 11

La psicoterapia parece ser útil para toda la gama de trastornos psiquiátricos, también las psicosis. 1,12 Una comparación entre Laponia y Estocolmo ilustra la diferencia entre un enfoque empático y la aplicación inmediata de fármacos a pacientes con un primer episodio de psicosis. 13,14 El Enfoque Familiar y de Red de Diálogo Abierto de Laponia tiene como objetivo tratar a los pacientes psicóticos en sus hogares, y el tratamiento involucra a la red social del paciente y comienza dentro de las 24 horas posteriores al contacto. 13 Los pacientes eran muy parecidos a los de Estocolmo, pero en Estocolmo, el 93% fueron tratados con neurolépticos frente a sólo el 33% en Laponia, y cinco años después, el uso continuado era del 75% frente al 17%. Al cabo de cinco años, el 62% de los pacientes de Estocolmo, frente al 19% de los de Laponia, recibían un subsidio por discapacidad o estaban de baja laboral, y el uso de camas de hospital también había sido mucho mayor en Estocolmo, 110 frente a sólo 31 días, de media. No era una comparación aleatoria, pero los resultados son tan sorprendentemente diferentes que sería irresponsable descartarlos. Hay muchos otros resultados que apoyan el enfoque no farmacológico1 , y el modelo de Diálogo Abierto está cobrando impulso en varios países.

La psicoterapia no funciona para todo el mundo. Tenemos que aceptar que algunas personas no pueden ser ayudadas hagamos lo que hagamos, lo que también es cierto en otros ámbitos de la asistencia sanitaria. Algunos terapeutas no son tan competentes o no funcionan bien con algunos pacientes, por lo que puede ser necesario probar con más de un terapeuta.

Como todas las intervenciones, la psicoterapia también puede ser perjudicial. Los niños soldados de Uganda que fueron obligados a cometer las más horribles atrocidades han sobrevivido al trauma psicológico de forma notable gracias a un afrontamiento evasivo. 15 Si un terapeuta hubiera insistido en confrontar a estas personas con su trauma encapsulado, podría haberles salido el tiro por la culata. En la medicina somática, la mayoría de las veces hay que dejar que una herida cicatrice, y los seres humanos tienen una notable capacidad de autocuración, tanto física como psicológica. Evidentemente, si la cicatrización va mal, por ejemplo, porque un hueso roto no se colocó adecuadamente, o porque un traumatismo sigue impidiendo al paciente llevar una vida plena, puede ser necesario abrir la herida.

El dolor físico y el emocional tienen similitudes. Al igual que necesitamos el dolor físico para evitar los peligros, necesitamos el dolor emocional para guiarnos en la vida. 16 Las afecciones agudas, como las psicosis y la depresión, suelen estar relacionadas con traumas y tienden a autocurarse si somos un poco pacientes. A través del proceso de curación -con ayuda de la psicoterapia o no- aprendemos algo importante que puede ser útil si volvemos a tener problemas. Estas experiencias también pueden aumentar nuestra confianza en nosotros mismos, mientras que las pastillas pueden impedir que aprendamos algo porque adormecen nuestros sentimientos y a veces también nuestros pensamientos. Las pastillas también pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad y privar al paciente de una verdadera terapia y de otras interacciones humanas curativas: los médicos pueden pensar que no necesitan comprometerse tanto cuando un paciente está tomando medicamentos. 16

Ser tratado humanamente es difícil en la psiquiatría actual. Si te entra el pánico y vas a una sala de urgencias psiquiátricas, probablemente te dirán que necesitas un medicamento, y si te niegas y dices que sólo necesitas descansar para reponerte, puede que te digan que la sala no es un hotel. 1

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