Nota editorial: El siguiente escrito es la narración de una persona profesionista de la salud mental, radicada en Ciudad de México, cuenta las experiencias que vivió a través de su paso en distintos centros de salud mental de la ciudad, durante esta narración se pretende no solo testimoniar lo acontecido dentro de dichas instituciones, sino que se cuestiona acerca de las lógicas cuerdistas que se implementan durante la formación y que determinan el actuar de las personas profesionistas en su práctica de atención.
A modo de mantener la confidencialidad se evita dar cualquier tipo de nombre o descripción de las personas involucradas durante estas narraciones. El texto se divide en 3 partes, la primera enfocándose en un hospital psiquiátrico al sur de la ciudad, la segunda sobre una comunidad terapéutica y finalmente, la tercera, en un hospital psiquiátrico (también conocido como granja) en la periferia de la ciudad; el texto busca trazar las lógicas y similitudes dentro de tres instituciones dedicadas a la atención de salud mental, denunciando prácticas basadas en la ausencia de consentimiento, sometimiento y las relaciones jerarquizadas.
Nota del autor: al momento de escribir el texto el autor se reconoce en un lugar de privilegio, sabiéndose parte de las estructuras que han sostenido dichas prácticas, a la par que se sabe atravesado por la Institución Psiquiátrica y la lógicas cuerdistas.
Para leer la primera parte puede seguir el enlace: https://madinmexico.org/acompanando-la-locura-en-el-contexto-institucional-parte-1/
Comunidad Terapéutica, la locura en el contexto de la cotidianeidad.
Al buscar distintos modos de acercarme a la locura, y a sus formas de “tratamiento”, me encontré con el modelo de la Comunidad Terapéutica y el Acompañamiento Terapéutico, una manera de abordar la locura desde una postura mucho más “humana”, desde la cercanía en el día a día, buscando de alguna manera apartarse de la rigidez de las instituciones psiquiátrica, eliminando los prejuicios y con una supuesta postura crítica frente a la medicalización.
Una vez dentro de la institución encontré con que se repetían los modos psiquiatrizantes, si bien se habían eliminado los usos de las etiquetas diagnosticas se mantenía un modelo marcadamente jerarquizado, haciendo la diferencia entre residentes y miembros del “equipo clínico”, se mantenían las reuniones clínicas en donde se discutían los “casos” a espaldas de los residentes, se hacían propuestas de intervención y tratamientos, todo esto sin la participación de aquellos que allí residían, la medicación se mantenía como eje de intervención, fue una sorpresa, por no decir una decepción, cuando dimos cuenta de que la medicación se administraba no de forma abierta y consentida, sino diluida en las bebidas o molida en los alimentos, en muchos de los casos, en los menos la mediación se administraba de forma abierta, pero nunca mencionando el porqué de las dosis o de los efectos que podían tener, todas estas acciones me parecían justificadas1 en esos momentos, ya que por medio de estas se procuraba el “bienestar” de aquellos a quienes se tenía bajo resguardo2.
Si bien, es claro que en este modelo de intervención se contaban con muchas más libertades que en una institución psiquiátrica clásica, e incluso, no se implementaban contenciones físicas, aislamiento o tratamientos que pudieran ser considerados como métodos de tortura, al revisar a los motivos y modos de conducción de la institución podemos ir dando cuenta de que al fondo de estos se sigue manejando la misma lógica que en las instituciones psiquiátricas, se perpetúa el estigma del “incapaz” de hacerse cargo de sí mismo que se le adjudica a las personas con discapacidad psicosocial.
Los derechos y obligaciones dentro de la comunidad se daban según conveniencia del personal que ahí se encuentra, no con la intención de buscar la construcción de autonomía y cuidado de sí mismo, se decía que el fin era que se reincorporarán al medio externo, pero no parecía haber una propuesta clara de trabajo para que esto se lograra.
A diferencia de la institución psiquiátrica gubernamental, en la comunidad terapéutica privada el mantener a los residentes dentro de la institución por periodos prolongados de tiempo terminaba convirtiendo a los usuarios como medio de mantener las ganancias, por lo que la reinserción al medio externo implicaría la salida de la comunidad y por lo tanto la pérdida de ingresos.
Durante el tiempo que me encontré ahí fueron pocas las salidas (reintegración) de las que pude dar cuenta, en la mayoría de los casos esto fue a causa de que el tiempo que se había establecido de internamiento había concluido, desde inicio se había marcado un internamiento con medidas de “contención”, de restablecimiento de alguna crisis o simplemente para poder tener una mayor vigilancia y control, en otro de los casos la familia ya no podía sostener el gasto que implicaba el permanecer ingresado en la comunidad terapéutica, por lo que fueron motivos puramente económicos los que causaban la salida, no porque estuviera previsto en un plan de intervención o porque se hubieran completado ciertos objetivos, la salida en ese caso en particular se dio de un día para otro, sin que pudiera preverse un plan de trabajo que permitiera hacer la transición, siendo que era importante considerar que era un paciente que llevaba no pocos años ingresado y quien consideraba a esa comunidad como su casa.
Dentro de esta institución fue que me encontré con el “dispositivo” de Acompañamiento Terapéutico, y fue a partir de este dispositivo que comencé a abordar el tema de la locura, ya no como un ente que debe ser cuestionado, sino me comenzó a mostrar cual era el lugar que debemos de tomar con relación a la locura, acompañarla para brindar los apoyos que fueran necesarios, acompañar de manera que se permita el despliegue de la subjetividad de cada uno, el modo de ser, de entender y relacionarse. El acompañar como una persona, como un semejante, sin embargo, he de reconocer que mi actuar más de una vez fue hipócrita3, ya que frente a los pacientes/usuarios podía aparecer tal vez como una visita, como un compañero y por otro lado como parte del equipo “clínico”, atento y tomando nota a cualquier situación que pudiera parecer “desviada” de los planes y objetivos que se hubieran trazado.
A mi entender el objetivo del acompañamiento terapéutico siempre debe de apuntar a la inclusión (reinserción) de la persona en comunidad, a construir puentes que permitan la libre participación y reincorporación de la persona que por algún motivo se ha visto apartada del medio social, por lo que en mente siempre estuvo presente la idea de aquel objetivo, sin saber nunca de qué manera poder llevarlo a cabo, podría incluso acusarme de falta de entendimiento e interés al respecto, llevándome a conformar con el actuar en lo cotidiano como un método más que suficiente para poder concretar este objetivo, fue hasta tiempo después que caí en cuenta que de nada servía si este actuar y esta cotidianeidad institucional no se apoyaban en un plan de intervención comunitario que podríamos pensar realmente en trazar un plan de inclusión.
Nuevamente se acallan las voces de las personas con quienes (sobre quienes) trabajábamos, no recuerdo una sola ocasión en que se hubiera hecho la pregunta, ¿qué es lo que quisieran hacer? ¿qué opinan?, en ningún momento se planteó la posibilidad de que las personas que allí residían participaran de forma activa y decidieran sobre sus propios tratamientos, incluso la psicoterapia se daba a demanda de la institución no por demanda de la persona.
Algunas de las personas que ahí residían comentaban estar conformes con la vida que ahí llevaban, no exigían más y por lo tanto nada más se prometía, otros cuantos llegaban a comentar sus deseos de tener más libertades, poder vivir con mayor independencia, fuera de esta residencia, poder hacer una vida en otros lugares, a ellos que hacían estás manifestaciones se les respondía con promesas que no podían ser concretadas, se les planteaba que podrían realizarlo una vez hubieran alcanzado ciertos objetivos o cubierto ciertos requisitos, los cuales nunca quedaban claros y por lo tanto era imposible que se cumplieran.
Estás promesas imposibles recuerdan a aquellas que se les hacen a los niños cuando no se les quiere dar una respuesta, a pesar de las mayores libertades que se tienen dentro de esta institución se mantiene aquel prejuicio infantilizado en relación con la locura, a la discapacidad; ¿Por qué no dar una respuesta clara? En ese momento se buscaba evitar conflicto, no dar pie a malentendidos y discusiones, ¿pero que no esto es algo que compone la cotidianeidad?, siempre me pareció que era con la finalidad de evitar los cuestionamientos a la dinámica de la institución y al mismo tiempo, para evitar trabajos extras al equipo de trabajo.
Al mismo tiempo que se infantiliza con este tipo de respuestas, se demerita la capacidad de comprensión que la persona pudiera tener, no se les da el lugar de una persona con capacidad para decidir y desear por sí misma.
En los casos que puedo recordar, siempre había dos instancias que regulaban los intereses y deseos, por un lado la institución (comunidad terapéutica) y por el otro la familia, en este modo se daba un acuerdo implícito, donde la institución acogía aquello con lo que la familia no podía lidiar, se hace cargo de aquello que incomoda, que es distinto, que es problemático, con esto queda claro que no hay diferencia alguna con las lógicas y modos de la institución psiquiátrica-hospitalaria, la única diferencia sería que mientras la institución psiquiátrica busca “proteger” a la persona de sí misma y a la sociedad de los riesgos de aquella persona, la comunidad terapéutica parece que busca “proteger” a la familia, de las incomodidades y vergüenzas que la persona pudiera ocasionar, un drama mucho más privado.
Aunque los modos de abordaje fueran distintos, se eliminarán las batas y las puertas estuvieran abiertas (para algunos) , detrás de todo el modo de intervención podemos encontrar los mismos prejuicios y limitaciones que en un modelo institucional clásico, la ausencia de la intervención de los propios usuarios en sus tratamientos y objetivos, dentro de la misma institución se encontraban marcados los espacios de trabajo de los “profesionistas” y de los residentes; había una ausencia de diálogo entre ambas partes, nuestra relación hacía los que ahí se encontraban era tanto de acompañantes como de custodios. Con esto podemos ir dando cuenta de que la Institución Psiquiátrica abarca mucho más que los espacios hospitalarios clásicos, que define una serie de prácticas y entendimientos, moldeando las formas en que percibimos y nos relacionamos con la locura.
Dentro de esta institución había claras diferencias en el trato que se daba a los residentes, mientras que a unos se les abrían las puertas a voluntad, había muchos que solo podían salir acompañados (supervisados) en ciertos momento y bajo ciertas circunstancias, lo mismo que con el consumo de cigarros, había residentes que tenían limitado su consumo a tres cigarros al día, mientras que había otros que podían consumir una o dos cajetillas al día, la justificación para reducir este consumo era por cuestiones de “salud”, ¿pero a caso aquellos que fumaban de manera indiscriminada no padecían por esto? Estos últimos se justificaban diciendo que era su decisión, cuando claramente no se respetaban todas las posibles decisiones que podían haber tomado.
Las decisiones de los residentes eran respetadas, siempre y cuando no interfirieran con la dinámica del lugar, que no atentara contra aquellas costumbres que debían de mantenerse, ¿Cómo dar explicación a estos privilegios cuando eran los residentes quienes cuestionaban? ¿Cómo explicar que se consideraba que unos eran capaces mientras que otros no?; en la institución había una cierta negación, a hablar de temas referentes a la salud mental o discapacidad enfrente de los residentes, estos temas se discutían a espaldas, en las reuniones que el personal que ahí trabajaba pudieran tener, pero frente a los residentes estos temas eran “negados”, en muy pocas ocasiones algún residente habló de sus diagnósticos o de los motivos que los habían llevado a encontrarse en este lugar, y por su parte el equipo clínico hacía omisión de estos temas, como si de un tabú se tratara, replicando aquellos prejuicios y vergüenzas que la familia podía haber tenido hacía esas situaciones.
¿Pero por qué negar estás situaciones? ¿No, acaso, el reconocimiento de estás es en sí mismo el reconocimiento a la diferencia y diversidad?, el negarse a hablar de estas situaciones le agrega un contenido negativo, como si estuviera “mal” presentar cualquier condición de este tipo, algo que es mejor ignorar, hacer como si nada pasara, renegar de una condición.
Recordando aquel momento, ¿por qué renegaría de estos términos un “profesionista” de la Salud Mental”? me parece que por un lado se mantenía la idea de que la persona debe de priorizarse antes de un diagnóstico, el error podría ser que estábamos asumiendo que la salud mental se resumía a un diagnóstico y que se encontraba polarizada en términos de enfermedad/salud, negando toda la gama que podía abarcar, al negarnos a hablar de estos temas no era que estuviéramos priorizando a la persona como suponíamos, sino que negábamos una parte de su experiencia, éramos nosotros quienes le estábamos dando esa connotación prejuiciosa.
A pesar de estas situaciones cuestionables fue durante esta convivencia en un ambiente más cotidiano lo que me dio la posibilidad de ir pensando la locura desde otro lugar, ya no viéndola como una condición “anormal”, sino como una manera distinta o particular de relacionarse con el entorno, fue en las conversaciones “casuales”, en charlas de café, en conversaciones no centradas en los “padecimientos” o en la “enfermedad” las que me dejaron ver que hay mucho más allá de un diagnóstico, estás situaciones me permitieron comprender las “manifestaciones de la locura” no siempre son modos disruptivos en el entornos, que no en todas las veces son causa de padecer de la persona que las presenta, deje de pensar en la locura en los términos de “bueno o malo”, sino como toda una experiencia que puede tener cualquier persona en distintos momentos.
Con esta experiencia fue que empecé a preguntarme que diferencia había entre aquellos que nos encontrábamos fuera o dentro de las instituciones, que situaciones nos pueden llevar a un punto donde otros consideren que es necesario que se nos prive de nuestra libertad y capacidad de decisión, al día de hoy puedo dar cuenta de que no hay una distinción real que pueda justificar este tipo de encierros, que las más de las veces un diagnóstico no hace más que restringir todo lo que una persona puede ser a un simple listado de criterios, reducir todas las posibilidades a lo que otros consideran debe o no de ser.
Sin embargo, aunque el modelo aparentara una mayor libertad o apertura, no hacía sino replicar las lógicas manicomiales; pudiendo así dar cuenta que la Institución Psiquiátrica no se limita a los entornos y a los establecimientos, sino que se refleja en las prácticas, en los tratamientos, en los modos de vincularse, siendo, que la comunidad terapéutica no fuera una alternativa a la institucionalización, sino un modo más de encierro, y recordando a Schatzman “Las clínicas mentales enredan a sus “pacientes” en nudos hechos de tal manera que la lucha de los “pacientes” por deshacerlos los anuda aún más”. (Schatzman, 1976)4
Notas:
1 De alguna forma esto podría pensarse el que durante este tiempo yo también me encontraba psiquiatrizado implementando y replicando las prácticas y discursos dominantes de esta Institución.
2 Bajo resguardo tomará varios sentidos en este contexto, por un lado siendo “responsabilidad” de la comunidad terapéutica, quienes debían proveerlos de todos los bienes y servicios necesarios; situación que incluso podemos cuestionar de este modelo, ya que en sí misma la comunidad terapéutica es una organización horizontal en la cual todos los integrantes deben de cubrir las funciones necesarias para su funcionamiento, por lo que todos deberían ser participes o asignar roles de manera democrática.
Pero bajo resguardo también implicará que se encuentran custodiados, que deben de ser protegidas, y por lo tanto como incapaces de cuidar de sí mismos.
3 Frente a los pacientes/usuarios era casi como si me sintiera “avergonzado” de mi formación como psicólogo, como si pensará que se sentirían juzgados desde un inicio, y esto fuera a afectar la comunicación o vínculo que podíamos ir armando, este sentir se afianzó al momento en que formalice mi participación en el “equipo clínico” (al dejar de estar de prácticas para pasar a ser empleado)
4 Laing, R.D. (1976) “Crítica de la familia y la sociedad a partir de la esquizofrenia”. Ed. Cuervo, Buenos Aires
