Fernando Ferreira Pinto de FREITAS[1]
Luciana Jaramillo Caruso de AZEVEDO[2]
Publicado originalmente en: Estudos de Sociologia, Araraquara, v. 27, n. esp. 2, e022022, 2022. e-ISSN: 1982-4718. DOI: https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16590 en idioma portugués e inglés.
ABSTRACT: The medicalization is a progressive phenomenon characteristic of contemporary society. The purpose of this article is to critically analyze the foundations of the disease model based on the biomedical perspective that justifies diagnosing and treating children’s behaviors with psychiatric drugs, understanding them as mental illnesses. At the center of the justification for the medicalization of children’s behavior is the idea that drugs (psychopharmaceuticals) will correct an underlying biological, brain abnormality. However, the medicalization of childhood lacks sufficient scientific evidence and works as a strategy for social control and normalization. The term ‘mental disorder’ is used to designate people who do not behave in the expected way or when they do not conform to social norms. It is the expression of social control disguised as medical treatment. The negative consequences of medicalization constitute strong threats to public health, culture, and human rights.
KEYWORDS: Medicalization. Children. Adolescence. Childhood behaviors.
RESUMO: A medicalização é um fenômeno global, progressivo, característico da sociedade contemporânea. A proposta deste artigo consiste em analisar criticamente os fundamentos do modelo de doença baseado na perspectiva biomédica que justifica diagnosticar e tratar com drogas psiquiátricas os comportamentos infantis, compreendendo-os enquanto doenças mentais. No centro da justificativa da medicalização dos comportamentos infantis se estabelece a ideia de que as drogas (psicofármacos) irão corrigir uma anormalidade biológica, cerebral, subjacente. Contudo, a medicalização da infância prescinde de evidências científicas suficientes e funciona como estratégia de controle e de normalização sociais. A nomenclatura ‘transtorno mental’ é utilizada para designar pessoas que não se comportam da forma esperada ou quando não se conformam com as normas sociais. Trata-se da expressão do controle social disfarçado de tratamento médico. As consequências da medicalização constituem fortes ameaças para a saúde pública, a cultura e os próprios Direitos Humanos.
PALAVRAS-CHAVE: Medicalização. Crianças. Adolescência. Comportamentos infantis.
RESUMEN: La medicalización es un fenómeno global y progresivo, característico de la sociedad contemporánea. El propósito de este artículo es analizar críticamente los fundamentos del modelo de enfermedad basado en la perspectiva biomédica que justifica el diagnóstico y el tratamiento de las conductas infantiles con fármacos psiquiátricos, entendiéndolas como enfermedades mentales. En el centro de la justificación de la medicalización de los comportamientos de las infancias se encuentra la idea de que los fármacos (psicofármacos) corregirán una anomalía biológica, cerebral, subyacente, sin embargo, la medicalización de la infancia carece de pruebas científicas suficientes y funciona como una estrategia de control y normalización social. La denominación “trastorno mental” se utiliza para referirse a las personas que no se comportan como se espera o cuando no se ajustan a las normas sociales, es la expresión del control social disfrazado de tratamiento médico. Las consecuencias de la medicalización constituyen fuertes amenazas para la salud pública, la cultura y los propios derechos humanos.
PALABRAS CLAVE: Medicalización. Infancia. Adolescencia. Comportamientos infantiles.
Introducción: Algo aterrador está ocurriendo
Muchos se niegan a contemplar la idea de que la sociedad en su conjunto pueda carecer de cordura. Sostienen que el problema de la salud mental en una sociedad es solo el número de individuos “no adaptados”, y no un posible desajuste de la propia cultura (Erich Fromm, 2017, p. 252, traducción a partir de la realizada por los autores).
No se han dicho cosas “aterradoras”. Las guerras siguen produciéndose, las amenazas de destrucción del planeta crecen, así como el asombroso aumento de las desigualdades sociales y económicas con la situación pandémica en marcha. Pero hay otro aspecto cuya dimensión se ha subestimado: la forma en que la sociedad contemporánea rastrea, produce, identifica y trata las “enfermedades mentales” en la infancia y la adolescencia. Este hecho es tan frecuente que resulta raro encontrar una infancia o adolescente “normal”. Entonces, ¿ser normal significa tener algún tipo de “trastorno mental” y estar encuadrado en las categorías diagnósticas de los manuales psiquiátricos? ¿Cuál sería la concepción actual de la normalidad?
Según Allen Frances (2017), psiquiatra jefe del equipo que elaboró la cuarta edición del DSM (APA, 2000), considerada como la “biblia de la psiquiatría”, es posible que “la alberca de la normalidad se esté reduciendo a un mero charco” (FRANCES, 2017, p. 3, traducción a partir de la realizada por los autores).
Una avalancha de tecnologías promete identificar los determinantes genéticos de las condiciones psiquiátricas. Promesa que ha sido constantemente retrasada durante décadas. Las manifestaciones clínicas son agrupadas y luego se divididas en subgrupos. Se definen regiones cerebrales e incluso cromosómicas, y se intenta descifrar el genoma y sus variaciones. Sin embargo, la situación actual de este tipo de investigación demuestra que el cribado[3] del código genético fragmenta aún más las explicaciones (ANSERMET; GIACOBINO, 2012). Así, la investigación genética se convoca con la esperanza de aislar un factor causal biológico y no psíquico, pero los avances en genética conducen a la heterogeneidad multifactorial.
Analicemos detenidamente estos planteamientos:
Un análisis reciente de los datos de la Encuesta Nacional de Salud Infantil[4] de 2016, publicado en línea en JAMA Pediatrics, indicó que una de cada seis infancias de Estados Unidos de entre 6 y 17 años presenta un “trastorno mental”, como depresión, problemas de ansiedad o trastorno por déficit de atención con hiperactividad – TDAH (WHITNEY; PETERSON, 2019, p. 389, traducción a partir de la realizada por los autores).
La pandemia encendió la alerta en los padres de todo Brasil. En el segundo episodio de la serie, comprenderá que el TDAH es mucho más intenso que un ataque ocasional de aburrimiento. Intenso y frecuente, afecta a uno de cada 20 infancias. Y es en la jornada escolar, entre estudiantes, cuando el “trastorno” se hace más evidente (TDAH, 2021, [s.f.], traducción a partir de la realizada por los autores).
A partir de estas situaciones, es posible observar el aumento de las probabilidades de que infancias y adolescencias presenten “enfermedades mentales”, ¿por qué? en comparación con un pasado relativamente reciente, ¿qué es diferente? ¿estamos trayendo al mundo seres más vulnerables que en el pasado? ¿se han deteriorado el entorno y la sociedad hasta el punto de hacer que las infancias y adolescencias enfermen cada vez más? ¿o siempre ha sido así, pero hoy disponemos de mejores medios para identificar los problemas de salud mental? Muchas preguntas siguen sin respuesta, a pesar de los grandes esfuerzos de la psiquiatría biológica y las neurociencias por producir respuestas.
Hay un hecho innegable: la medicalización ha pasado a formar parte de la vida cotidiana de una manera perversa y tiránica (SZASZ, 2001; MOYNIHAN; HEATH; HENRY, 2002). A través de diversos medios de comunicación, cada día se nos informa sobre lo que se consideraba normal, pero que, en realidad, son síntomas de patologías o señales de riesgo.
Desde esta perspectiva, no se puede desestimar absolutamente nada de lo que está detrás de la tendencia a estar distraído, ocioso, agitado, impulsivo, desordenado, malhumorado, irritado, agresivo, silencioso, o incluso a manifestar comportamientos inconvenientes, incómodos o inesperados. Cada vez se transmite más, a través de los medios de comunicación y las redes sociales, que estos comportamientos pueden ser síntomas de “enfermedades o trastornos mentales”.
Para resolver esta duda, se nos recomienda acudir lo antes posible a un médico, preferiblemente con Psiquiatría, si no Psicología. No obstante, en Internet también encontramos disponibles cuestionarios, evaluaciones y tablas, diseñados para detectar un supuesto autodiagnóstico, en un lenguaje accesible para personas ajenas a estos temas.
Además, multitud de profesionales se dedican a vender exhaustivamente su experiencia en las redes sociales. Así, si el problema se debe a un “trastorno” por déficit de atención con hiperactividad, depresión, “trastorno” alimenticio, autismo, ansiedad (etc.), se estructura fácilmente una amplia red de servicios lista para atender al mercado de consumo de diagnósticos.
Como ocurre con las enfermedades en general, se supone que cuanto antes se identifiquen, traten y aborden los “trastornos psiquiátricos”, mejor será el pronóstico. Por esta razón, lo importante sería superar los prejuicios en relación con las “enfermedades mentales”, ya que un “trastorno psiquiátrico es una enfermedad” como cualquier otra, por lo tanto, se parte de premisas que no son consistentes con la realidad de los hechos.
¿Y qué es lo que “asusta” de todo esto? Como mínimo, dado que el “trastorno psiquiátrico es una enfermedad” como cualquier otra, lo que puede dar miedo es el hecho de que no dispongamos de un sistema sanitario sólido capaz de acoger y tratar con calidad todas estas demandas. Más allá, ¿qué es lo que “asusta”?
Muchos investigadores afirman que hoy se está desarrollando algo que podría cambiar por completo el futuro de la humanidad. La raíz de estas promesas se encuentra en los cambios producidos por las biotecnologías, que, con el tiempo, pueden ser irreversibles (NICOLELIS, 2020; OMS EUROPA, 2004). Estas promesas y “avances” deben analizarse cuidadosamente, ya que producen efectos en el imaginario social, en la cultura y a menudo no se corresponden con la realidad.
Vale la pena preguntarnos cuál es el papel respectivo de los procesos biológicos, psicológicos, culturales, educativo-pedagógicos, sociales y económicos en el desarrollo de los llamados “trastornos psiquiátricos”.
En un esfuerzo por trascender el dualismo mente-cuerpo en medicina, a finales de los años 60 y 70 George Engel desarrolló un enfoque biopsicosocial. Engel (1977, p. 131, traducción realizada a partir de la de los autores) criticó el reduccionismo del modelo biomédico y argumentó que “la inclusión de factores psicosociales es indispensable”, para poder dar cuenta de fenómenos como las experiencias vitales de los pacientes. Los efectos de las condiciones de vida en el desarrollo y el curso de la enfermedad, el efecto de la relación médico-paciente en los resultados del tratamiento, siguen siendo variables esenciales a tener en cuenta. La necesidad de un enfoque auténticamente biopsicosocial sigue siendo un reto para nosotros.
Por lo tanto, el propósito de este artículo es realizar un análisis crítico del fenómeno de la medicalización de la infancia y la adolescencia, así como de sus consecuencias. En primer lugar, se hará una presentación de lo que se entiende por “medicalización”. A continuación, se abordará críticamente la díada fundamental, los dos pilares que sustentan el modelo biomédico de la psiquiatría: el diagnóstico psiquiátrico y el tratamiento farmacológico (DEACON, 2013). Finalmente, se observan las consecuencias negativas de la medicalización como amenazas a la Salud Pública, a la cultura y a los propios Derechos Humanos.
Medicalización de la infancia y la adolescencia
En términos generales, la “medicalización” consiste en el proceso de incorporación de fenómenos que tenían otras explicaciones en el ámbito de la salud, concretamente la medicina. Inmediatamente, este proceso es característico de la expansión de la medicina hacia otros campos.
La medicalización se refiere a la expansión de la jurisdicción de la medicina a campos que no son médicos o que no lo eran, siendo la vida misma capturada por este discurso. Los discursos y prácticas de la medicina empezaron a penetrar en el tejido social, moldeando tanto a los individuos como a la propia sociedad. El poder de la medicina opera como una fuerza que produce realidades, crea prácticas y discursos que engendran formas de cuidado y maneras para que los individuos entiendan, regulen y experimenten sus cuerpos y sus sentimientos. Pensamos en la medicalización como un proceso de intervención de la biomedicina a través de la redefinición de experiencias y comportamientos como si fueran problemas médicos.
Aunque se trata de un proceso característico de la medicina actual, las disciplinas “psi” que integran el campo de la salud tienden a seguir la misma lógica (HELMAN, 2004), con algunas excepciones. Como es el caso de la psiquiatría creada por Freud (1976), que originalmente construyó un campo epistemológico muy propio y alternativo a la lógica del modelo biomédico, el cual propone una reflexión ética, política y cultural antihegemónica.
Históricamente, innumerables condiciones y comportamientos físicos, emocionales y sociales han pasado al dominio de la salud, de la medicina y del cuidado de los profesionales (FREITAS; AMARANTE, 2017).
Según el psicoanalista Christian Dunker (2020), la gramática del sufrimiento ha cambiado en la sociedad contemporánea, al igual que la gramática del diagnóstico. Cada cultura, cada época y cada familia tiene su propia manera de tratar y reconocer qué sufrimiento merece atención y cuál debe “tragarse” como parte de la vida o de la aceptación de las tareas ineludibles de la existencia. Las gramáticas del sufrimiento son múltiples y existe un cierto conflicto político para su manejo, para decidir cuál se hará prevalente en cada momento, incluso con el afecto correspondiente.
Entre estas diferentes políticas para el sufrimiento, hay algunas con las que es difícil estar de acuerdo, por ejemplo, la que afirma que todo sufrimiento es un síntoma y que todo síntoma debe ser curado o tratado, generalmente por un especialista o por un conjunto de procedimientos. Tratamientos principalmente farmacológicos, realizados de forma crónica, sin revisión diagnóstica, con muy baja participación del paciente y sin reservar ningún espacio para la palabra, para la interpretación o el trabajo subjetivo que alguien tiene en relación a sí mismo (DUNKER, 2020).
Los discursos y las prácticas medicalizadoras suelen reclamar apoyo científico para dotarse de legitimidad. No se puede escapar a esta tendencia, ya que nuevas condiciones se incorporan sistemáticamente a este campo progresivamente ampliado, como las cuestiones de género (PARKER; BARBOSA; AGGLETON, 2000), los cuerpos femeninos (OFFMAN; KLEINPLATZ, 2004; SHAW, 2013), la masculinidad (MARSHALL, 2006; ROSENFELD; FAIRCLOTH, 2006), la escolarización, nacimiento, el embarazo, la muerte, o incluso la fertilidad y sus vicisitudes (BELL, 2016), entre otros.
La medicalización engendra subjetividades, incluso formando parte de relaciones intersubjetivas, de la economía, la política, el sistema jurídico, el sistema de seguridad social, etc. (SZASZ, 2001). La asociación entre medicalización, comercialización de diagnósticos y prestación de servicios y tratamientos necesita ser analizada para construir nuevas lentes de lectura.
La producción del rol social de enfermo
Para que haya pacientes es imprescindible la construcción social de su papel y lugar en la sociedad. Las características del sujeto “afectado” por TDAH, por ejemplo, han sido construidas históricamente. Por ello, es importante hacer una lectura comparativa entre las diferentes ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM[5]), desde la primera edición hasta la actual (MARTINHAGO; CAPONI, 2019; KIRK; KUTCHINS, 2008)
Las conductas que conforman esta categoría diagnóstica son: inatención, hiperactividad e impulsividad (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Sin embargo, si rastreamos la historia, observamos muchas otras formas de lidiar con estos comportamientos.
De acuerdo con una lectura de signos y síntomas, tales comportamientos no pueden ser comprendidos a partir de nuevas formas de educar o como producto de relaciones interpersonales, dificultades en la red familiar, frustraciones, condiciones socioeconómicas precarias, inseguridades, sino que son entendidos como trastornos cerebrales que rápidamente se convierten en objeto de intervención de profesionales de la salud mental, hiperespecializados en detectar rastros de patologías, con protocolos fijos establecidos para abordar cada prisma de la “enfermedad”. La pluralidad de explicaciones sobre el comportamiento de las infancias se vio socavada.
La biología (y sus operadores) se ha convertido en el dispositivo primordial de la psicopatología contemporánea, fundamentando corrientes de pensamiento que pretenden ser ateóricas porque se basan en la ética naturalista. Estas corrientes reducen la subjetividad a la cognición y disponen de un menú de terapias y protocolos destinados a tratar todos los matices de las categorías descritas en los manuales psiquiátricos.
Las neurociencias proporcionaron los instrumentos que guían la construcción de la explicación psiquiátrica hegemónica. Desde este punto de vista, la psicopatología pretende haber encontrado por fin su cientificidad por hecho y por ley. Su estatuto científico habría sido finalmente alcanzado. Además, la nueva psicopatología cree haber encontrado su vocación médica, en un proceso que comenzó a principios del siglo XIX y que se basaba en el discurso biológico (BIRMAN, 1999). La certeza y la verdad parecen residir en la respuesta biológica. Es con esta ficción contemporánea con la que tenemos que lidiar.
En esta perspectiva hermética, cabe preguntarse cuál es el lugar del sufrimiento psíquico, del singular y del sujeto. ¿En qué momento el sufrimiento “normal” se convierte en “patológico”? ¿Habría un espacio designado para el malestar o para lo que no va bien?
Se rechaza la matriz colectiva del sufrimiento, dando paso al imperativo individual de la felicidad y el rendimiento. Si vivimos bajo el imperativo del bienestar/felicidad, y si no estar bien no es “normal”, ¿cómo nos enfrentamos a las inclemencias de la vida? Si no correspondemos a este guión fantástico de felicidad, la respuesta biológica y medicalizadora amortigua cualquier posibilidad de cuestionamiento subjetivo, transformando inmediatamente el sufrimiento en patología.
Lo mismo ocurre con la infancias y adolescencias. Basándose en el cribado[6] de síntomas, la frecuencia con la que el paciente no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades; si tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas; parece no escuchar cuando alguien le habla directamente; no sigue las instrucciones y no completa las tareas escolares, los quehaceres o los deberes; tiene dificultades para organizar tareas y actividades; si evita, le disgusta o es reacio a realizar tareas que requieren un esfuerzo mental prolongado; pierde cosas necesarias para realizar tareas o actividades; se distrae con estímulos externos – todo esto es entendido en términos de “trastornos psiquiátricos”, basados en características que conforman una determinada categoría nosológica.
El diagnóstico psiquiátrico es denominado, en antropología, como el “ritual de iniciación” a un nuevo estatus social, cuando nuevas autoridades y prácticas pueden ejercer el poder donde antes no tenían jurisdicción, y donde se escribe una nueva historia de la persona para legitimarlo (DE CASTRO CAVALCANTI, 2020). Por lo tanto, si hay un paciente, es necesario contar con profesionales calificados para atenderlo. Se crea un nuevo mercado y podemos ver la mercantilización del diagnóstico.
La construcción social de los profesionales de la salud mental y la mercantilización de la red de servicios
Ya sea preparándolos a través de una formación especializada, o también acreditando a aquellos que tienen las competencias necesarias o no, o incluso inculcando en la sociedad la necesidad de recurrir a estos profesionales hiperespecializados, por ejemplo, en el TDAH, la necesidad de formar profesionales con cualificaciones específicas, para detectar, tratar el TDAH y convencer a los padres, profesores, a los propios infancias y adolescencias de la necesidad de buscar tratamiento lo antes posible (REED, 2007).
No se puede perder de vista que, durante décadas, Lasch (1983) ya había advertido sobre la proliferación de consejos médicos psiquiátricos que socavaban la confianza de los padres, al mismo tiempo que fomentaban una noción exagerada de la importancia de las técnicas de crianza de los hijos y de la responsabilidad de los padres en su fracaso. Lasch (1983) señaló que, dado que la familia ha perdido no sólo sus funciones productivas, sino también muchas de sus funciones reproductivas, los hombres y las mujeres ya no son capaces de criar a sus hijos sin la ayuda de especialistas garantizados. Las transformaciones de estos antiguos lazos de dependencia tuvieron un reverso, una menor autonomía de la familia en relación con el cuidado de sus miembros frente a los representantes del Estado, médicos, psicólogos, profesores, etc. (SINGLY, 2007).
De esta forma, el contexto socioeconómico familiar de las infancias y adolescencias comienza a ser evaluado a través de marcadores biológicos generalistas, que plantean más preguntas que respuestas. Los impulsos agresivos antes tolerados, así como los comportamientos indeseables que formaban parte del universo infantil, pasaron al universo psiquiátrico. Estos comportamientos representarían indicadores de riesgo de enfermedades mentales graves en la vida adulta y, por lo tanto, necesitan ser extirpados con fórceps medicados[7].
En una medicina capturada por la lógica del mercado (que no se limita a la medicina, ya que se extiende a la psicología, la pedagogía y áreas afines), no hay espacio para acoger a las personas en sufrimiento, sin embargo, hay un incesante intento de suavizar el desamparo a través de la medicalización de los síntomas. A pesar del excesivo tecnicismo, especialismos y aparente competencia para evaluar y diagnosticar patologías, cada vez hay más presencia en el mercado de profesionales con una formación controvertida y deficiente.
* En el lenguaje original se hace referencia a la infancia y adolescencia de forma neutra, sin especificar algún género, de manera que en la traducción se buscará preservar esta neutralidad.
[1] Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ), Rio de Janeiro – RJ – Brasil. Investigador Titular – Laboratorio de Estudios e Investigaciones en Psiquiatría Social y Atención Psicosocial (LAPS). Máster en Psicología (PUC-RJ). Doctor en Psicología por la Universidad Católica de Lovaina (Bélgica). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0365- 0880. Correo electrónico: [email protected]
[2] Laboratorio de Estudios e Investigaciones en Salud Mental de Niños y Adolescentes (LEPSIA), Rio de Janeiro – RJ – Brasil. Becaria postdoctoral en el Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ), becaria postdoctoral FAPERJ, grado 10. Maestría y Doctorado en Psicología Clínica (PUC-RJ) con un período de doctorado en alternancia en la Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité (Francia), Especialista en Psicoterapia Familiar y de Pareja (PUC-RJ). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5627-2636. Correo electrónico: [email protected]
[3] El cribado se refiere a diversas pruebas o exámenes que se utilizan para detectar signos o síntomas de enfermedad.
[4] National Survey of Child Health
[5] Por sus siglas en inglés.
[6] Cribado – realización de pruebas diagnosticas .
[7] Se refiere al uso de la medicación como un instrumento que serviría para “extraer” aquellos padecimientos o problemáticas. (Nota del traductor)
