Hanna Pickard es Profesora Distinguida Bloomberg de Filosofía y Bioética en la Universidad Johns Hopkins. También está adscrita al Departamento de Filosofía William H. Miller, al Instituto Berman de Bioética y al Departamento de Ciencias Psicológicas y del Cerebro.
Sus conocimientos son profundos y abarcan una gran variedad de disciplinas. Como filósofa analítica, está especializada en filosofía de la mente, filosofía de la psiquiatría, psicología moral y ética clínica. También trabajó durante una década en el Servicio de Necesidades Complejas de Oxfordshire, un servicio especializado del NHS para personas diagnosticadas con trastornos de la personalidad y necesidades complejas. Su trabajo tiende a abordar los debates difíciles que surgen en la práctica clínica.
Cuenta con más de 35 publicaciones académicas y ha coeditado The Routledge Handbook of Philosophy and Science of Addiction. Pickard mantiene un importante hilo conductor entre el trabajo clínico en el mundo real y sus escritos filosóficos, atendiendo a temas como la naturaleza de los trastornos mentales, los delirios, la representación, el carácter, las emociones, las autolesiones, la violencia, los placebos, las relaciones terapéuticas, la capacidad de decisión, el yo y la identidad social, y las actitudes hacia los trastornos mentales y la delincuencia.
En esta entrevista, habla de su novedoso y posiblemente controvertido modelo para entender la adicción, de las numerosas deficiencias del modelo neurobiológico, de la importancia de centrar la representación del paciente y de su trabajo en las comunidades terapéuticas.
Dhar: Dr. Pickard, usted ha escrito sobre el modelo de “responsabilidad sin culpa” para la adicción. ¿Podría hablarnos de este modelo?
Pickard: Mi experiencia de trabajo clínico en una comunidad terapéutica en Inglaterra durante 10 años es la base del modelo. Yo era una filósofa que se encontró en una clínica de trastornos de la personalidad. Tenía muy poca experiencia clínica trabajando con pacientes vulnerables y de alto riesgo. Lo que me llamó la atención fue la forma en que mis colegas mayores se relacionaban con nuestros pacientes, a los que llamábamos miembros de nuestra comunidad.
Me incliné por llamar a esa forma de relacionarse “responsabilizar a alguien pero sin culparlo”. Es importante que lo haya abordado de forma bastante ingenua e inocente porque me permitió ver algo a lo que quizás la gente que se abre camino en el trabajo clínico se acostumbra.
Cuando nos enfrentamos a una persona que hace cosas que consideramos moralmente incorrectas y que parece responsable de hacerlas, nos sentimos increíblemente inclinados a culparla y a volvernos críticos, a juzgarla y a considerarla una persona a la que hay que castigar. Tendemos a retirarnos de la relación. Lo que vi en la comunidad terapéutica y que fue tan profundamente reorientador fue que no había nada inevitable en esa respuesta. Era perfectamente posible reconocer que alguien era responsable de una mala acción, responsabilizarlo y, sin embargo, comportarse con él con compasión, cuidado y preocupación.
Esta unión de la responsabilidad y la culpa, que siempre había dado por sentada y que es muy prominente en nuestra sociedad, de repente se sintió innecesaria. El marco de la “responsabilidad sin culpa” intenta articular esta forma alternativa de relacionarse que me impactó tanto cuando llegué a este contexto clínico distintivo (comunidad terapéutica).
Dhar: Podría explicarnos mejor qué son las comunidades terapéuticas, ¿cómo funcionan, y en qué se diferencian?
Pickard: Son entornos clínicos realmente distintos. Llevo sólo un par de años en Estados Unidos y el modelo de tratamientos psiquiátricos me parece más medicalizado y de base farmacéutica que en el Reino Unido.
La Comunidad Terapéutica es un enfoque de tratamiento que ha demostrado ser eficaz para lo que yo llamo trastornos de representación -trastornos en los que una parte importante de los síntomas de diagnóstico tiene que ver con las formas de comportamiento de las personas. Algunos trastornos, como los de personalidad o la adicción, se diagnostican a través de patrones de comportamiento. Las comunidades terapéuticas han demostrado ser eficaces para ellos.
Creo que son maravillosas, increíblemente igualitarias. Hay una jerarquía aplanada para superar la asimetría de poder entre el médico y el paciente. Estamos todos juntos en esto. Las personas suelen estar en las comunidades terapéuticas durante mucho tiempo, por lo que tienen un recorrido. Llamamos a las personas miembros de la comunidad, no pacientes. Algunos son más veteranos, otros más jóvenes. Los más veteranos suelen asumir un papel de liderazgo activo.
Todos forman parte del viaje terapéutico de los demás. Por un lado, son responsables de sí mismos y de su comportamiento, pero también lo son de los demás miembros del grupo. El modelo consiste en crear una comunidad en la que las personas puedan realizar el trabajo terapéutico que necesitan dentro de un entorno de apoyo que crea relaciones fuertes y auténticas entre las personas. La idea es ayudar a las personas a ser menos dependientes y más interdependientes.
Dhar: ¿Cómo sería para una persona con un problema de adicción o de autolesiones estar en una comunidad terapéutica con el modelo de “responsabilidad sin culpa”?
Pickard: Una de las técnicas que utilizamos son los contratos con el grupo. Se trata de un contrato de comportamiento que implica el compromiso de dejar de hacer lo que sea el problema para ti, ya sea la bebida o el cannabis, o las autolesiones. La gente tiene que escribir que dejará de hacerlo y que, si se encuentra con ganas, hará una llamada de apoyo. Se pondrán en contacto con otra persona del grupo para pedirle apoyo.
Normalmente, el primer borrador del contrato decía: “Intentaré no autolesionarme ni beber”, y el grupo decía: “No, tienes que eliminar la palabra ‘intentar’. Tienes que comprometerte a hacerlo”. Habrá una discusión. Al final, la persona firmaría un contrato en el que diría que va a dejar de hacerlo y que, si tiene problemas, pedirá ayuda. Entonces todo el grupo lo firma y escribe mensajes como “estoy aquí para ti”, “llámame si me necesitas”, “esto va a ser duro”: mensajes de apoyo, atención y solidaridad. La persona se aleja y, con bastante regularidad, abandona su comportamiento y recurre al grupo para recibir apoyo.
Pero si un modelo ve este comportamiento como obligado por una patología neurobiológica, entonces la idea de un contrato que detenga este comportamiento no tiene sentido. La gente lleva consigo este trozo de papel, lo lee todos los días; se desgastaría por el uso. Independientemente de lo que haga por una persona para ayudarla, no es una cura para una enfermedad neurobiológica.
Este es un ejemplo de cómo pedirle a alguien que se responsabilice, es decir, que haga los cambios que quiera hacer y los apoye, tiene un efecto clínico tremendo. Estamos pidiendo a alguien que deje un comportamiento, asumiendo la responsabilidad de hacerlo, pidiendo apoyo si lo necesita. Pedir apoyo también es clave porque no hay culpa; hay preocupación, apoyo y compasión.
Por supuesto, no todo el mundo tiene éxito, ya que estos patrones de comportamiento son difíciles de abandonar. La gente tiene lapsos, pero no hay que culpar, condenar y castigar inmediatamente ante un lapso. La verdadera pregunta es qué ha pasado para que, por ejemplo, después de no beber durante tres semanas, hayas recaído: ¿qué estaba pasando? La razón para entenderlo es que se pueden aprender lecciones.
Esta idea de la responsabilidad es fundamentalmente prospectiva. Pensamos en la responsabilidad porque ayuda a las personas a aprender y a cambiar, y no por la forma en que se licencia la culpa, el castigo o el ostracismo. Tiene una función diferente dentro de una comunidad terapéutica.
Dhar: Sobre el modelo neurobiológico de la adicción, usted escribe que en parte es científicamente poco sólido porque las pruebas no corroboran que sea una simple enfermedad cerebral en todos los casos. En segundo lugar, a menudo utilizamos el modelo neurobiológico pensando que ayudará a la gente a reducir el estigma, pero hace lo contrario: conduce a niveles crecientes de alienación, deshumanización y percepción de peligrosidad. ¿Podría hablar del modelo neurobiológico?
Pickard: Permítanme empezar por el estigma. El modelo de enfermedad cerebral de la adicción fue desarrollado por Alan Leshner, quien lo concibió como científicamente creíble pero también como un antídoto contra el estigma. Si la adicción es una enfermedad cerebral de carácter compulsivo, las personas que consumen drogas no pueden evitarlo. En lugar de castigarlos con las herramientas coercitivas de la justicia penal del Estado, deberíamos tratarlo como un problema de salud pública.
El modelo supone que cuando aplicamos una etiqueta como “enfermedad”, tiene este efecto desestigmatizador. Las conclusiones de los estudios empíricos sobre los efectos de las etiquetas biogenéticas en los trastornos mentales, incluida la adicción, son que a veces ayudan a los amigos y a la familia a mantener las relaciones, ya que la eliminación de la responsabilidad puede eliminar la culpa. Pero en cuanto al impacto en la percepción pública, pueden aumentar el ostracismo, la sensación de peligrosidad y la sensación de alteridad. Piensa en lo increíblemente estigmatizadas que están otras enfermedades: la peste, el VIH o incluso el cáncer. Que algo sea una enfermedad no es una forma obvia en nuestra sociedad de reducir el estigma.
Pero también, como sociedad, tenemos que interrogar nuestras propias actitudes morales hacia las drogas y los consumidores de drogas, algo que el modelo de enfermedad cerebral no hace. Personalmente, no creo que haya nada malo en consumir drogas. Ser realistas sobre el moralismo y la condena en relación con las drogas es algo que debemos abordar directamente. No creo que se necesite el modelo de la enfermedad cerebral para combatir el estigma de forma eficaz.
Las pruebas sugieren que, por muy difícil que sea para las personas controlar el consumo de drogas, pensar que son completamente impotentes y que el concepto de compulsión se aplica a la adicción es un error. Cada vez hay más pruebas, tanto de estudios en animales como en humanos, de que responden a reforzadores alternativos cuando están disponibles. Esto significa que si se le da a la gente una opción mejor que el consumo de drogas, la toman. Lo mismo ocurre con los roedores.
Es extraordinariamente importante reconocerlo, dado que sabemos que muchas personas que luchan contra la adicción viven en contextos en los que no tienen muchos bienes alternativos. La adicción está asociada a problemas de salud mental de larga duración, a la adversidad socioeconómica, a la pobreza y al sufrimiento, y a vivir en contextos de desesperanza y humillación. A veces, la respuesta a la adicción no es arreglar algo que supuestamente está mal en el cerebro de alguien, sino sacarlo de la pobreza, dándole una oportunidad de tener una vida significativa.
Es increíblemente difícil dejar de consumir una vez que se es adicto, pero la compulsión no es una caracterización adecuada. Nos impide considerar otras intervenciones, como las socioeconómicas y educativas. Además, desempodera a la persona.
Dhar: ¿Qué hace el modelo neurobiológico en una persona? Esto se refiere a la idea de Ian Hacking del efecto bucle: la forma en que categorizamos las cosas puede cambiar la experiencia de las personas. Cuando crees que tienes una enfermedad cerebral, y así es como ahora te identificas, empieza a cambiar tu experiencia, de modo que aunque inicialmente tuvieras cierto nivel de control, lo pierdes con el tiempo. ¿Qué sucede con una persona a la que se le dice: “Usted, por supuesto, tiene una enfermedad cerebral”? ¿Cómo se trabaja con alguien que se ha identificado con el modelo neurobiológico?
Pickard: Lo que sabemos empíricamente sobre el impacto de la etiqueta de enfermedad cerebral es que a menudo no ayuda al paciente. Si tienes una enfermedad cerebral de compulsión, no hay nada que puedas hacer; estás atrapado esperando que un médico te arregle.
Si volvemos a esa distinción entre interdependencia y dependencia, se trata en gran medida de una idea de dependencia. El sentido de la representación, el potencial y la posibilidad son importantes para que la gente deje de consumir y haga cambios. Ese enfoque en la representación, que el marco de “responsabilidad sin culpa” trata de apoyar, es crucial.
Pero eso no es cierto para todos. Algunas personas parecen haber encontrado algo bueno en el modelo de enfermedad cerebral para entender su condición; lo encuentran útil. Lo que voy a decir es un poco controvertido, pero hay una distinción entre si la autoconcepción de alguien, especialmente sobre su propia relación con su trastorno, es útil para ellos y si es verdadera.
Desde una perspectiva clínica, si realmente creyera que el modelo de enfermedad cerebral está ayudando a una persona, lo último que haría sería desplazarlo. Tu objetivo es ayudar a las personas y no hacerles creer sólo lo que tú crees que es verdad.
Pero dicho esto, en mi experiencia en las comunidades terapéuticas, algunos de los trabajos más importantes que hizo la gente fue renunciar a la comprensión biogenética de lo que les pasaba. No creo que sólo porque alguien crea que tiene una enfermedad cerebral, debamos, sin tener una conversación, simplemente aceptarlo. Esa concepción sobre sí mismos puede impedirles hacer los cambios que necesitan.
Ayudar a las personas a dejar de lado lo que el sociólogo Talcott Parsons llamaba el papel de enfermo y encontrar algo de representación fue importante para la recuperación en la mayoría de los casos, pero no en todos. Hay mucha heterogeneidad en la experiencia, y el modelo de enfermedad cerebral no ha reconocido la heterogeneidad. La etiología de lo que realmente ocurre y con lo que la persona está luchando puede diferir de una persona a otra.
Dhar: Esto me recuerda una diferencia lingüística entre el inglés y el hindi cuando se trata de la adicción. En la India, la percepción común de la adicción no es como una enfermedad o como algo que se es, sino como algo que se hace. A menudo, las personas que beben demasiado simplemente dejan de beber, y luego vuelven a hacerlo de vez en cuando: no se considera una recaída.
Pickard: Las personas se autoetiquetan, y su sentido de quiénes son y su identidad se forma por lo que contiene la etiqueta. El poder de identificarse como un adicto, o de ser etiquetado como un adicto, puede mantenerte en un lugar en el que eres un adicto porque si dejas de consumir, entonces puede haber esta profunda pregunta existencial que es: “¿Quién soy si no soy un adicto?”. Y un idioma como el hindi, que no permite esa esencialización, no produciría ese tipo de efecto. ¡Es increíble!
Dhar: Sabemos que la mayoría de la gente “simplemente envejece para salir de la adicción[lgal1] ”, pero las historias de estas personas nunca se ven en la narrativa popular en la cultura general. ¿Qué factores impiden a algunas personas envejecer y dejar la adicción, mientras que otras no pueden abandonar el consumo de drogas?
Pickard: Hay diferentes razones para diferentes personas, pero aquí hay algunas cosas que sabemos.
En primer lugar, muchas de las personas que “no maduran, como se dice, son aquellas con trastornos psiquiátricos comórbidos que provienen de posiciones socioeconómicas de pobreza, oportunidades limitadas, discriminación y ostracismo.
En segundo lugar, las drogas tienen enormes beneficios. Pretendemos que esto no sea así. La gente toma drogas por razones; proporcionan alivio del sufrimiento cuando nada más lo hace.
En tercer lugar, el mejor predictor de la gravedad de la adicción es el “motivo de afrontamiento”, lo que significa que las personas que son gravemente adictas tienden a ser las que reconocen que la consumen porque les ayuda con el sufrimiento. Por lo tanto, la razón por la que la gente no madura es que viven vidas realmente angustiosas y las drogas son la única cosa que les da algún alivio, algún escape, y lo saben.
Pero esto no se aplica a todo el mundo, y aquí deberíamos volver a la identidad. Este es un factor importante y no reconocido de por qué la gente no remite. Está el poder de nuestras identidades y de lo que nos resulta cómodo porque nos resulta familiar. Puede que la gente no remita espontáneamente porque no sabe quién sería o qué haría si no tuviera esa identidad.
Además, como cultura, puede que no les apoyemos; estamos estigmatizando y condenando al ostracismo a los consumidores de drogas. La gente puede tener comunidades de usuarios que son amigos, tienen vínculos y relaciones reales. Entonces, al dejar la droga, no sólo renuncias a tu sentido del yo, sino también a tu comunidad, tal vez a aquellos que te apoyaron cuando otros no lo hicieron. Esta es una pieza realmente importante que el modelo de la enfermedad cerebral oscurece.
Dhar: La “comunidad de usuarios” nos recuerda los experimentos con ratas a las que se hizo adictas a la morfina y se las colocó en salas de juego comunitarias o enfrentarse a estar solas. Muchas acabaron por dejar la adicción en función del entorno.
Pickard: Te refieres al famoso experimento de Bruce Alexander llamado Rat Park. Ha habido dificultades para reproducirlo, pero los mensajes que se desprenden han sido absolutamente confirmados por modelos animales más controlados, que ofrecen a los roedores la posibilidad de elegir entre el fármaco y un bien alternativo.
Uno de los estudios recientes más sorprendentes fue el de Marco Venniro, que dio a elegir entre cualquier número de drogas, heroína, metanfetaminas, frente a la recompensa social. Se trataba de ratas alojadas socialmente y no privadas de la recompensa social. De forma extraordinaria, el 100% de ellas optó por la recompensa social frente a la droga.
Lo interesante es que los experimentadores imponen efectivamente esta elección a una rata: o una droga o una recompensa social, y el contexto de una “comunidad de usuarios” es lo contrario: no obtienes la recompensa social a menos que tengas la droga. Eso es parte de la razón por la que a veces las drogas pueden ser tan poderosas porque están muy conectadas a nuestras comunidades, a nuestra identidad.
Dhar: Hablemos de un posible conflicto. Por un lado, usted ha hablado de los determinantes estructurales, como la pobreza, que empeoran la adicción. Pero también escribe sobre la necesidad de inculcar el sentido de la responsabilidad y la capacidad de acción. ¿Cómo se concilia esta idea con las personas que tienen muy poco poder? Por ejemplo, ¿cómo tratar a una madre soltera con dos hijos, que no tiene seguro médico, tiene tres trabajos, toma el autobús para ir al trabajo y trata de controlar su adicción a los medicamentos recetados? ¿Tiene alguna capacidad de acción? Porque hay una gran diferencia entre hacer que alguien se sienta con poder y que realmente lo tenga.
Pickard: Me preocupa una parte del lenguaje que utiliza el modelo, como la responsabilidad, pueda apropiarse con fines de culpabilización. Las personas toman decisiones y tienen capacidad de acción en función de sus circunstancias. No se trata sólo de las decisiones y la responsabilidad de los demás, sino de las nuestras.
En el tipo de contexto que has descrito, decir que hay que asumir la responsabilidad es absurdo. Hay que dar a esta persona las opciones a las que tiene derecho cualquier ser humano. Lo último que debe hacer este modelo es poner siempre el énfasis en que la persona resuelva las cosas. De nosotros depende que las personas vivan en contextos en los que las necesidades humanas básicas, como el hogar, el trabajo, la comida, el calor y los cuidados, no estén cubiertas.
Con cualquier teoría, acabamos haciendo afirmaciones generales como si fuera siempre cierta. Habrá excepciones. La teoría no dice que nunca haya un caso en el que alguien no tenga representación. Por supuesto que los hay. La cuestión es si ese es un buen modelo para entender la mayoría de los casos.
Dhar: Así pues, algunas cosas funcionan a veces para algunas personas, y la experiencia está por encima de las teorías, y tenemos que ser capaces de apreciar la diversidad de la experiencia en lugar de ceñirnos a nuestras teorías favoritas.
Pickard: Creo que utilizamos las etiquetas biogenéticas para protegernos de dos cosas. Los que nos preocupamos por nuestros pacientes no queremos culpar, así que utilizamos una etiqueta biogenética para protegernos de esa tendencia. Pero también las utilizamos como mecanismo de defensa para protegernos de nuestra propia responsabilidad colectiva en la creación de las condiciones que permiten el florecimiento de los trastornos mentales.
Estas etiquetas se centran directamente en la idea de que algo va mal en el cerebro de la persona, en lugar de que algo va mal en las condiciones materiales y sociales de las que somos cómplices. Son mucho más para nosotros que para la persona.
Dhar: ¿Ha recibido alguna vez alguna reacción por este modelo en la que la gente concluya erróneamente que usted está culpando a la gente?
Pickard: Cuando llegué por primera vez a los Estados Unidos, me sorprendió mucho el enfado de la gente por el hecho de que cuestionara si la adicción, en todos los casos, es una enfermedad cerebral. Ese es un lugar, pero realmente tiene que ver con la creencia errónea de que estigmatizamos a todo el mundo si no nos adherimos ciegamente al modelo de enfermedad cerebral.
Nunca he tenido mucha oposición por parte de las personas con problemas de salud mental. Es muy importante articular el modelo con matices: la responsabilidad viene en grados porque la representación viene en grados. Eso es algo en lo que hago hincapié, y mi experiencia con las personas es que se alegran de que se reconozcan sus opciones. Puede ser increíblemente empoderador que alguien reconozca por fin que hay una opción, aunque sea limitada.
No he tenido mucha oposición por parte de clínicos o psiquiatras. Pero sí he tenido oposición por parte de los filósofos. Creo que parte de la razón es que muchos filósofos no tienen experiencia clínica ni pasan tiempo con una población diversa de pacientes. Tal vez la mayor parte de su experiencia con los trastornos mentales proviene de la familia o los amigos, y ahí es donde eximir a alguien de responsabilidad es productivo para una relación personal.
He aquí otra explicación: los filósofos a menudo no creen que sea posible tener una noción de responsabilidad orientada al futuro que esté divorciada de la culpa. Si no lo creen, tal vez por razones filosóficas, entonces van a ser muy reacios a atribuir la responsabilidad porque inmediatamente lleva a la culpa.
Dhar: Cuando llegué a EE.UU., me di cuenta de que la gente a veces tenía dificultades para negociar las contradicciones; está incorporado en gran parte de la filosofía. Hay toda una discusión sobre la ciencia frente a la religión, mientras que, en la India, los científicos enviarán los Mars Rovers al espacio después de una ceremonia religiosa. La responsabilidad sin culpa puede parecer una idea contradictoria, pero no lo es si se entiende que la naturaleza de las cosas es bastante fluida y dinámica.
Pickard: Gran parte del trabajo que he hecho es tratar de encontrar el término medio. Gran parte del pensamiento occidental, sobre todo en Estados Unidos, es bastante blanco y negro. No es útil, y lo encontramos en el discurso sobre las drogas.
Un grupo piensa que las drogas son simplemente malas, y suele defender el modelo de la enfermedad cerebral. Otro hace hincapié sólo en los beneficios de las drogas. La verdad está en el medio.
Las drogas tienen enormes beneficios y enormes riesgos y costes. Cualquier individuo o sociedad necesita pensar en cómo gestionar ambos y sacar el máximo provecho de ellos al tiempo que se protege de los costes. Ese matiz está ausente en el discurso público.
[lgal1]“maduran para salir de una adicción”
