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¿Qué revelan las Comunidades Terapéuticas en Brasil sobre la lucha por los derechos de salud mental desde una perspectiva antimanicomial?

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Publicado originalmente en Mad in Brasil: https://madinbrasil.org/2023/11/o-que-as-comunidades-terapeuticas-no-brasil-revelam-sobre-o-processo-de-luta-por-direitos-a-saude-mental-em-uma-perspectiva-antimanicomial/ traducción del portugués al español por Mad in México

Tortura, violencia, sustracción de derechos humanos fundamentales. Estas expresiones se relacionan comúnmente con la realidad vivida por los individuos en los llamados programas de atención ofrecidos por instituciones conocidas como Comunidades Terapéuticas en Brasil.

Guiados por el discurso de ofrecer atención residencial temporal a las personas que sufren de uso nocivo de sustancias psicoactivas, basado en una supuesta falta de atención causada por la insuficiencia de las políticas de salud pública debilitadas por la falta de financiación resultante de la política de austeridad fiscal de Brasil, poseen la mayor parte de la inversión pública destinada a la atención de esta población y actualmente conforman la Red de Atención Psicosocial.

En 2018, los Consejos Federales de Psicología y Asistencia Social, junto con el Ministerio Público Federal y el Mecanismo de Combate a la Tortura realizaron una serie de inspecciones a estas instituciones, que dieron como resultado el Informe Nacional de Inspección a las Comunidades Terapéuticas. Desde entonces, las severas críticas de trabajadores, actores sociales y comunidad académica se han hecho evidentes y, aunque son blanco de recurrentes denuncias, se observa la baja o nula efectividad de estas acciones. Entonces, ¿qué nos puede decir el silencio ante estas quejas?

La garantía de mejores condiciones de salud y la protección de los derechos fundamentales de las personas en situación de malestar psicosocial, relacionado o no con el consumo de sustancias psicoactivas, forman parte de un campo de lucha y reforma de un paradigma de atención que atraviesa saberes y prácticas en los campos de la salud pública, la salud colectiva y la salud mental. En Brasil, la consagración de estos movimientos se correlaciona con el proceso de redemocratización y la inclusión de los derechos de salud como derechos fundamentales garantizados por la constitución de 1988. Bajo la influencia de otros procesos de reforma en todo el mundo, que comenzaron a combatir las herramientas de segregación y aislamiento social de las personas no deseadas por la sociedad defendiendo el principio de la dignidad humana, se desarrolla ahora la historia de las políticas públicas de salud mental en Brasil.

En la época contemporánea, este movimiento surgió como respuesta a las atrocidades cometidas durante la Segunda Guerra Mundial. La discusión sobre el movimiento de internacionalización de los derechos humanos, consagrado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, comenzó a delinear importantes tratados para la protección de los derechos humanos con el llamado Derecho Internacional de los Derechos Humanos, proponiendo un ámbito global (Naciones Unidas – ONU) y un ámbito regional (sistemas europeo, interamericano y africano) para la composición de un universo instrumental con el objetivo de proporcionar una mayor eficacia en la protección y promoción de los derechos humanos.

En este mismo contexto histórico, en los países europeos comenzaron a surgir movimientos que proponían cambios en los modelos de atención a la salud, especialmente a los enfermos mentales, y pronto dejaron de ser movimientos locales para convertirse en parte de cambios paradigmáticos. Entre los procesos de reforma de la atención sanitaria, el movimiento de la Comunidad Terapéutica en Inglaterra, liderado por el médico militar Maxwell Jones, pasó de ser un modelo local de atención a una política de Estado, inspirando muchos otros procesos de reforma, como los de Estados Unidos y Brasil.

Brasil sólo empezó a participar en la protección internacional de los derechos humanos con el proceso de democratización iniciado en 1985, consagrando los principios de prevalencia de los derechos humanos y de la dignidad humana en la Constitución de 1988. La responsabilidad internacional del Estado por violaciones de los derechos humanos reafirma la judicialidad de un conjunto de normas destinadas a proteger al individuo y afirmar la dignidad humana. Como resultado, la Corte Interamericana de Derechos Humanos comenzó a juzgar casos de violaciones de derechos humanos y estas sentencias empezaron a promover cambios institucionales en los sistemas nacionales de justicia, haciendo hincapié en la supervisión, la aplicación efectiva de las decisiones y las recomendaciones a los sistemas y mecanismos internacionales y regionales de derechos humanos.

Desde el momento en que el Estado está obligado a proteger los derechos humanos, consagrando al individuo como principal concernido por esta responsabilidad, el incumplimiento de sus obligaciones por parte del Estado directamente o por particulares con el apoyo de los poderes públicos prevé consecuencias jurídicas y la exigencia de responsabilidades por la violación de estos derechos y la consecuente reparación de los daños causados. Un ejemplo de la aplicación de estas recomendaciones expresas y su repercusión en las políticas públicas de un país a través de sentencias condenatorias es la sentencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos en relación con la muerte de Damião Ximenes Lopes, que estaba recluido bajo tortura en una clínica psiquiátrica de Sobral, Ceará.

La primera condena al Estado brasileño por ofensas a las obligaciones internacionalmente asumidas se relacionó con la práctica de sometimiento presente en la realidad de las instituciones que ofrecen una propuesta de atención bajo la orientación del paradigma psiquiátrico tradicional a individuos en situación de desamparo psicosocial, consuman o no sustancias psicoactivas. El caso ha tenido repercusiones hasta el día de hoy, haciendo referencia a las decisiones del Consejo Nacional de Justicia de establecer la Política Anti-Asilo del Poder Judicial en el contexto de los procesos penales y la ejecución de medidas de seguridad, en consonancia con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Ley N º 10.216/0.

Aunque el caso se considere cerrado, con base en la resolución del Consejo Nacional de Justicia n.º 487/2023, que en su artículo 2 considera la Red de Atención Psicosocial una herramienta para garantizar la singularidad, la autonomía y la dignidad humana en proscripción de la práctica de tratos crueles, inhumanos y degradantes, la inclusión de instituciones denominadas Comunidades Terapéuticas en esta red de atención contradice los presupuestos de tal decisión.

Las Comunidades Terapéuticas representan actualmente, en el escenario brasileño, el mantenimiento de lógicas manicomiales, en total desacuerdo con el uso original del término establecido por Jones en la década de 1940. Hoy son un dispositivo que consolida, incluso en contra de los pactos internacionales que protegen la dignidad humana, un modelo de tratamiento asilar, punitivo y basado en la corrección moral, favoreciendo las políticas que eligen estas instituciones como equipamientos prioritarios en la actual política de drogas, con el apoyo del Ministerio de Desarrollo y Asistencia Social, Familia y Combate al Hambre.

Aunque haya habido avances en los campos de los derechos humanos, salud mental, atención psicosocial, alcohol y otras drogas en consonancia con las políticas antimanicomiales, con propuestas que favorecen una recomposición de las condiciones sociales, políticas, económicas, culturales y discursivas de los sujetos vulnerables susceptibles a esa violencia, el silencio ante las denuncias de la violencia practicada en el interior de las instituciones conocidas como Comunidades Terapéuticas revela la perpetuación del apoyo del Estado brasileño a prácticas combatidas a través de pactos internacionales de protección de los derechos humanos fundamentales.

¿Quién define el “apoyo entre pares”?

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Tres figuras que asemejan una forma humana (de colores amarillo, naranja y azul) se entrelazan haciendo referencia al apoyo entre pares.

 Texto publicado originalmente en Mad in America https://www.madinamerica.com/2018/02/who-gets-to-define-peer-support/ traducción al español realizada por equipo editorial de Mad in México.

La definición de “apoyo entre pares” debería ser sencilla. Un “compañero” es un igual, alguien con quien se comparten similitudes demográficas o sociales. El “apoyo” expresa el tipo de empatía, aliento y ayuda profundamente sentida que las personas con experiencias compartidas pueden ofrecerse mutuamente en el marco de relaciones recíprocas.

Pero, como descubrí al redactar una propuesta de subvención para estudiar el apoyo entre pares, la preparación de una revisión bibliográfica sobre este tema se complica por el hecho de que no existe una definición estándar. Términos como “apoyo entre pares”, “servicios prestados por iguales”, “servicios al consumidor”, “especialistas de iguales” y “trabajadores de iguales” se utilizan indistintamente en la bibliografía, lo que dificulta establecer distinciones significativas entre prácticas que son fundamentalmente diferentes.

Para dar sentido a esto, creé dos categorías para diferenciar los términos que se mezclaban en la literatura de investigación. A una la denominé apoyo entre pares desarrollado por iguales, y a la otra modelo de personal entre iguales. A continuación se ofrecen las definiciones de las dos categorías.

Quedó claro que la mayor parte de la bibliografía de investigación que localicé utilizando el término de búsqueda “apoyo entre pares” no trataba sobre el apoyo entre pares tal y como lo entienden las personas que lo practican. En su lugar, se trataba del modelo de personal entre iguales, que rara vez incluye auténticas prácticas de apoyo entre pares. Con el paso de los años, el “apoyo entre pares” parece haberse transformado en “especialista entre iguales” o, para decirlo sin rodeos, el conocimiento experiencial de los supervivientes psiquiátricos ha sido cooptado por el sistema. ¿Qué podemos hacer al respecto?

Apoyo entre pares

El apoyo entre pares es un enfoque no jerárquico cuyos orígenes se remontan a grupos informales de autoayuda y concienciación organizados en los años setenta por personas del movimiento de ex pacientes. Surgió como reacción a las experiencias negativas con el tratamiento de salud mental y a la insatisfacción con los límites del papel del paciente mental.12 El apoyo entre pares de personas con antecedentes psiquiátricos está estrechamente interrelacionado con las experiencias de impotencia dentro del sistema de salud mental y con el activismo que promueve los derechos humanos y las alternativas al modelo médico.3

El apoyo entre pares se vio influido por los movimientos de derechos humanos y civiles de afroamericanos, mujeres y lesbianas y gays en los años 60 y 70, y por el movimiento de Vida Independiente (VA) de personas con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas.4 El movimiento de Vida Independiente considera la “discapacidad” como el resultado de barreras físicas, actitudinales y sociales, más que como las consecuencias de los déficits de las personas con deficiencias.5 Aunque el apoyo entre pares tiene raíces políticas, también es un proceso interpersonal cuyo objetivo es promover la curación y el crecimiento en el contexto de la comunidad.6

Modelo de personal paritario

El crecimiento del modelo de personal entre iguales queda ilustrado por la reciente y rápida expansión en EE.UU. de los “especialistas entre iguales” y puestos similares en los programas de salud mental.7 Aunque no existe una definición estándar, muchos estados, organizaciones proveedoras y agencias gubernamentales han desarrollado títulos de especialista paritario o puestos similares, como mentores paritarios, especialistas en apoyo paritario, especialistas en apoyo a la recuperación o entrenadores de recuperación. Estos títulos laborales se aplican a empleados con antecedentes psiquiátricos que trabajan en funciones paraprofesionales en programas tradicionales de salud mental.8 Los trabajadores entre iguales en programas tradicionales generalmente no ofrecen “apoyo entre pares”, sino que proporcionan servicios clínicos, auxiliares y/o paraprofesionales que son indistinguibles de los que proporciona el personal que no es entre iguales. Aunque el personal inter pares preste servicios “clínicos”, no tiene igualdad salarial con el personal clínico real. Las relaciones entre el personal paritario y los usuarios de los servicios suelen ser jerárquicas, a diferencia de las relaciones horizontales del apoyo entre pares, y estos trabajadores rara vez están expuestos a los principios y prácticas del apoyo entre pares.

De “apoyo entre pares” a “especialista entre iguales”.

Las prácticas populares de apoyo entre pares fueron desarrolladas por necesidad por supervivientes psiquiátricos. Luego fueron adaptadas por burócratas que no comprendían los principios y valores del apoyo entre pares, y modificaron la idea para crear puestos de personal entre iguales. Se trata de un instructivo estudio de caso sobre la cooptación del conocimiento experiencial de los supervivientes psiquiátricos en beneficio del sistema, al tiempo que se mantiene intacta la estructura coercitiva del sistema basada en la privación de libertad y el tratamiento forzoso.

En los años setenta, el apoyo entre pares era informal y no estaba estructurado. La gente se reunía en casas particulares, sótanos de iglesias y bibliotecas, pero rara vez en espacios afiliados al sistema de salud mental. En las décadas de 1980 y 1990 surgieron organizaciones independientes sin ánimo de lucro dirigidas por iguales. Muchas de ellas contaban con financiación pública y empezaron a ofrecer un apoyo entre pares más estructurado. Con la financiación llegó la supervisión, y pronto las autoridades estatales de salud mental definieron lo que se entendía por “apoyo entre pares” en sus contratos de financiación, normalmente sin consultar a expertos en apoyo entre pares.

Durante la década de 1990, las autoridades estatales de salud mental empezaron a crear puestos de trabajo en programas tradicionales con títulos como “especialista entre iguales”. Aunque estos puestos de trabajo están diseñados para ser ocupados por personas con antecedentes psiquiátricos, por lo general no proporcionan apoyo entre pares según la definición de apoyo entre pares. Este personal suele estar supervisado por personas que no son pares, es decir, personas que no son supervivientes psiquiátricos, que no comparten los conocimientos experienciales del personal.

En 1993, Nueva York se convirtió en el primer estado en establecer un título de servicio civil de Especialista Paritario. El puesto fue desarrollado principalmente por personal con historial psiquiátrico, motivado por el deseo de trasladar los valores y principios del apoyo entre pares de base a las funciones remuneradas del personal entre iguales. Sin embargo, esto no fue lo que ocurrió en la práctica. La capacidad de los especialistas para adherirse a los valores del apoyo entre pares se vio comprometida por clínicos y administradores que no entendían o apoyaban los principios, incluidos muchos que trabajaron activamente para socavarlos.9 Yo desempeñé un papel activo en esta iniciativa, un papel que ahora lamento.

La expansión del modelo de personal paritario se aceleró cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una directiva en 2007, aclarando las condiciones en las que los servicios de apoyo paritario podían ser reembolsados por Medicaid. La carta normativa de los CMS estimuló un aumento de los servicios de especialistas inter pares pagados con fondos federales de Medicaid, y confundió el “apoyo inter pares” con el modelo de personal inter pares, dando a entender que cualquier servicio prestado por un “proveedor cualificado de apoyo inter pares” era, por definición, “apoyo inter pares.”

La directiva definía los “servicios de apoyo entre pares” como “un modelo de atención a la salud mental basado en pruebas que consiste en un proveedor cualificado de apoyo entre pares que ayuda a las personas en su recuperación de enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias”.10. CMS, Departamento de Salud y Servicios Humanos, Baltimore, MD]. No se explica cómo han llegado a esta curiosa definición. La literatura de investigación refleja esta caracterización confusa y circular. Las definiciones de “apoyo entre pares” utilizadas en los principales artículos de revisión recientes incluyen:

  • Servicio directo prestado por una persona con una enfermedad mental grave a una persona con un trastorno mental grave.11
  • Consumidores anteriores o actuales de servicios de salud mental empleados como proveedores de servicios de salud mental12
  • Compañeros que prestan servicios auxiliares o clínicos de salud mental en programas tradicionales13
  • Servicios prestados por un consumidor de servicios de salud mental14
  • Utilización de los consumidores como proveedores de servicios y ayudas15

La expansión del modelo de personal inter pares dio lugar a programas de certificación de especialistas inter pares en 41 estados de EE. UU. a partir de 2016, la mayoría de los cuales requieren la finalización de un curso de formación aprobado por el estado, utilizando un plan de estudios diseñado por el estado o uno de varios programas de formación patentados. No hay garantía de que estos cursos hayan sido diseñados por personas con conocimientos experienciales del sistema de salud mental o del apoyo entre pares. Estas formaciones varían en duración, intensidad y contenido, pero generalmente no incluyen formación sobre los valores y principios del apoyo entre pares.16

En 2017, Mental Health America (MHA) lanzó una certificación nacional estandarizada de especialistas entre pares a través de la Junta de Certificación de Florida. Entre los muchos problemas de este desarrollo, como señaló Sera Davidow en una entrada del blog Mad in America, está que MHA no es una organización dirigida por pares y, por lo tanto, no tiene los conocimientos experienciales necesarios para crear esta certificación. Esta certificación no incluye ninguna instrucción real, requiere un costoso examen en línea y tasas de renovación bianuales, y el examen de certificación tiende hacia lo clínico. Como observaron Stastny y Brown, “parece que los servicios clínicos han cerrado el círculo para incorporar a los iguales como proveedores en intervenciones que se han alejado mucho del papel transformador original que preveía el movimiento de empoderamiento.”

Las investigaciones revelan que el personal inter pares se siente marginado y mal tratado por el personal no inter pares.17 Un estudio reciente descubrió explícitamente que el personal par que trabaja en agencias de tratamiento tradicionales está “cooptado”, informando de que las circunstancias de empleo y supervisión del personal par “pueden interpretarse razonablemente como una fuerza poderosa que fomenta la aculturación en las culturas de las organizaciones de tratamiento en las que trabajan.”18

¿Y ahora qué?

No es posible detener la proliferación de puestos de trabajo tipo especialista y de programas de certificación de compañeros; la cooptación del conocimiento de los supervivientes es total en este caso. Creo que lo mejor que podemos esperar es exigir a los responsables políticos y a los administradores:

  • prestar atención a las investigaciones que sugieren que las personas que desempeñan estas funciones suelen ser maltratadas y tomar medidas para mejorar sus condiciones de trabajo.
  • utilizar un lenguaje honesto y transparente al describir el papel de las personas empleadas en el modelo de personal inter pares
  • exigir a las personas que desempeñan funciones remuneradas de personal entre iguales -y a sus supervisores y administradores de programas que no son iguales- que reciban formación en auténticas prácticas de apoyo entre pares, como el Apoyo Intencional entre Iguales (IPS)
  • consultar con expertos en apoyo entre pares para desarrollar políticas y prácticas que salvaguarden la integridad del auténtico apoyo entre pares
  • apoyar económicamente la difusión de información, recursos y formación sobre el apoyo entre pares
  •  

Nota: El autor ha escrito más extensamente sobre este tema en un artículo, “Defining ‘Peer Support’: Implications for Policy, Practice, and Research”, disponible aquí. (el artículo se encuentra escrito en inglés)

  1. Van Tosh, L., y del Vecchio, P. (2001). Consumer/Survivor-operated self-help programs: A technical report (Publication No. SMA01-3510). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services.
  2. Kalinowski, C., y Penney, D. (1998). Empowerment and women’s mental health services. En Levin et al. (Eds.), Women’s mental health services: A public health perspective (pp. 127-154). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
  3. Chamberlin, J. (1978). On our own: Alternativas al sistema de salud mental controladas por los pacientes. Nueva York, NY: McGraw-Hill.
  4. Deegan, P. E. (1992). El movimiento de vida independiente y las personas con discapacidades psiquiátricas: Recuperar el control sobre nuestras propias vidas. Psychiatric Rehabilitation Journal, 15(3), 3-19.
  5. Penney, D., y Bassman, R. (2004). El movimiento de Vida Independiente y las personas con discapacidad psiquiátrica: Searching for common ground. Albany, NY: The Community Consortium. Disponible en http://community-consortium. org/pdfs/ILC.pdf
  6. Mead, S. (2003). Definición del apoyo entre pares. Disponible en: http://www.nhcornerbridge.org/Articles/DefiningPeerSupport_Mead.pdf
  7. Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental (NASMHPD) (2012). Hoja informativa sobre la promoción de servicios de apoyo entre pares: el papel de SMHA. Disponible en: http://www.nasmhpd.org/sites/default/files/Workforce_Fact %20Sheet%20on%20Promoting%20Peer%20Support%20Services.pdf.
  8.  Davidson, L., Bellamy, C., Guy, K., & Miller, R. (2012). El apoyo entre pares entre las personas con enfermedades mentales graves: una revisión de la evidencia y la experiencia. Psiquiatría Mundial, 11(2), 123-128.
  9. Stastny, P., y Brown, C. (2013). Especialista en pares: Orígenes, escollos y difusión mundial. Vértice, 24(112), 455.
  10. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (2007). State Medicaid Directors’ letter #07-011 [guidance to states interested in peer support services under the Medicaid program
  11. Chinman, M., George, P., Dougherty, R. H., Daniels, A. S., Ghose, S. S., Swift, A., & Delphin-Rittmon, M. E. (2014). Servicios de apoyo entre pares para personas con enfermedades mentales graves: evaluación de la evidencia. Servicios Psiquiátricos, 65(4), 429-441.
  12. Pitt, V., Lowe, D., Hill, S., Prictor, M., Hetrick, S.E., Ryan, R., & Berends, L. (2013). Consumidores-proveedores de atención para clientes adultos de servicios de salud mental estatutarios (Revisión Cochrane traducida). La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, 3. Reino Unido.
  13. Davidson, L., Bellamy, C., Guy, K., & Miller, R. (2012). El apoyo entre pares entre las personas con enfermedades mentales graves: una revisión de la evidencia y la experiencia. Psiquiatría Mundial, 11(2), 123-128.
  14. Rogers, E., Farkas, M., Anthony, W., & Kash, M. (2008). Standards for rating program evaluation, policy, survey, pre-post, or correlational human subjects studies. Boston, MA: Universidad de Boston, Centro de Rehabilitación Psiquiátrica. Disponible en http://www.bu.edu/drrk/files/2011/11/ms-syntheses-rigor-scale.doc.
  15. Davidson, L., Chinman, M., Sells, D., & Rowe, M. (2006). Peer support among adults with serious mental illness: a report from the field. Schizophrenia Bulletin, 32(3), 443-450.
  16. Kaufman, L., Kuhn, W., y Stevens Manser, S. 2016. Programas de capacitación y certificación de especialistas pares: Una visión general nacional. Instituto de Texas para la Excelencia en Salud Mental, Escuela de Trabajo Social, Universidad de Texas en Austin.
  17. Walker, G., y Bryant, W. (2013). El apoyo entre pares en los servicios de salud mental para adultos: Una metasíntesis de los hallazgos cualitativos. Revista de Rehabilitación Psiquiátrica, 36(1), 28.
  18. Alberta, A., y Ploski, R. (2014). Cooptación del personal de apoyo entre pares: Evidencia cuantitativa. Proceso de rehabilitación y resultados, 2014(3), 25-29.

Presentación “Saving Minds”

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El próximo sábado 18 de noviembre a las 12:00hrs (CDMX) Mad in América realizará la presentación del documental “Savin Minds” al terminar el documental se tendrá un conversatorio con Catherine Mullins, directora y productora del documental, moderado por Robert Withaker.

“En esta película, Myriam Anouk y Alo llevan años buscando un tratamiento eficaz en un sistema de salud mental que les ha medicado pero no ha abordado las raíces de su sufrimiento. Saving Minds recoge sus historias íntimas en su camino hacia la recuperación. Con la aportación de expertos en la materia y el testimonio sincero de la autora Joanne Greenberg (Nunca te prometí un jardín de rosas), la película ofrece a los espectadores un asiento de primera fila mientras empieza a tomar forma un nuevo enfoque de la atención a la salud mental, que va más allá del modelo biológico-médico hacia un planteamiento más terapéutico y empático que da prioridad al paciente y utiliza la medicación con cautela.”

Adjuntamos el enlace donde podrán encontrar el avance del documental, así como mayor información:

https://www.eventbrite.com/e/private-film-screening-director-discussion-saving-minds-tickets-740618438687?aff=Mexico

Activismos en salud mental y políticas del malestar – Conversación con Emiliano Exposto.

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Siluetas de personas protestando, elevando una bandera y levantando los puños, sobre un fondo rojo

La conversación arranca de manera casual, comenzamos charlando del clima, para Emiliano1 en ese momento se encuentra en invierno, comenta los inconvenientes que se presentan durante la época al no contar con calefacción u horno eléctrico, por mi parte estábamos pasando por una ola de calor, la cual me encontraba sufriendo bastante, durante la charla hablábamos acerca de aquellos comentarios en donde nos encontramos en el “verano más caluroso, hasta ahora” enfatizando en como a causa del calentamiento global la situación se va tornando cada vez más compleja, los climas más extremos.

Luis Arroyo: ¿cómo esperas que no esté ansioso o no me frustre si el clima es insoportable? A comparación de lo que era hace unos años que era a lo que estaba habituado, y pues tal vez nuevas generaciones consideren este clima como algo normal, pero genera un malestar, que claramente no recae en la persona.

Emiliano Exposto: si, sí. De hecho uno podría pensar que ahí está la apertura sensorial, el suelo político y teórico que trazó Guattari con la investigación de las tres ecologías. Guattari hablaba de una ecología mental, una ecología social y una ecología medio-ambiental. Por un lado, ubicaba la ecología psíquica, que involucra dinámicas íntimas y emocionales, hábitos y procesos inconscientes, las estructuras culturales de sentimientos y los tonos del disfrute, los malestares, placeres y deseos. La ecología mental es asimismo somática, neuronal y química, no solo discursiva o consciente. Porque la mente esta encarnada, situada en enredos materiales y agencias corporales concretas. Luego hablaba de una ecología social, urbana, tecnológica, económica, institucional. Y por último, de una ecología ambiental, vegetal, animal, terrestre, no humana. La historia de los afectos, la ecología de los sentimientos, es una historia cargada de vectores tecnológicos, semióticos, ambientales y materiales, que desbordan el yo, el estado psicológico, etc. Cuando hablamos de politizar la salud mental, estamos tratando de plantearnos estos problemas: la relación entre las emociones y el mundo del trabajo, la ecología, el urbanismo, la tecnología, etc.

Uno podría pensar que la práctica política es la línea conflictiva que atraviesa las tres ecologías. Para Guattari hay una heterogeneidad irreductible entre las tres ecologías. También afirmaba que esos vectores son inmanentes o están subsumidos a lo que llamaba el capitalismo mundial integrado. Las prácticas políticas, las estrategias de investigación social, las disputas institucionales y los repertorios de acción de cada ecología, se caracterizan por su multiplicidad y por su transversalidad. Guattari enfatizaba que existen cruces y vasos subterráneos. En este sentido, yo pensaría si hay tres ecologías, también podemos pensar que hay “tres colapsos”: colapso ambiental o crisis ecológica, extinción de biodiversidades, contaminación, deterioro de espacios verdes; crisis social, económica, colapso urbano, flujos migratorios, privatización de servicios públicos, mercantilización de la vivienda, de la alimentación, de la educación, etc.; y colapso de la ecología mental: cansancios, depresiones, ansiedades, ataques de pánico, estrés. De hecho, la llamada crisis de la salud mental se enmarca en una crisis multidimensional del capitalismo.

El otro día charlamos con Amador Savater Fernández, el filósofo español, del cual uno aprende tanto. En una actividad de la editorial Coloquio de Perros, de la cual formo parte, Amador decía que aquello que podríamos llamar extractivismo es el territorio común o el problema estructural. Lo diferencial y compartido que articula los registros sociales, medio-ambientales y afectivos. El extractivismo conduce al desborde sentimental, el agotamiento físico de los recursos naturales, el colapso institucional, la implosión anímica y la catástrofe ambiental. En el libro Las máquinas psíquicas, intenté pensar el “extractivismo subjetivo” como un mecanismo capitalista que saquea riquezas de la subjetividad y la economía mental, poniendo a trabajar toda la corporalidad y extrayendo riquezas materiales y sensibles del trabajo propio de nuestro deseos, fantasías, disfrutes, sufrimientos. La industria farmacéutica, la cultura terapéutica, las ciencia psi y el mercado de la salud, con sus imperativos de bienestar obligatorio, modelos de cura y de vida saludable, son de algún modo el dique de contención para el desborde y el agotamiento, para los efectos ansiosos y depresivos de la precariedad psíquica y material de nuestras vidas. También existe un extractivismo urbano y financiero, incluso algorítmico y estatal, que expropia los comunes, desposee comunidades, territorialidades, viviendas, que nos hace vivir en deudas, y que depende de sectores de poder como los mercados inmobiliarios, la especulación financiera, las redes de desposesión, etc. Y por último, un extractivismo de los “recursos naturales”, que sería el extractivismo en el sentido más “tradicional”. El tema es que existen unos vasos comunicantes entre las tres ecologías y los tres colapsos o tres crisis (crisis anímica o de la salud mental, crisis social-económica, y crisis ambiental o climática). Y aquí el extractivismo es eje común y enemigo estructural. El capital está en contra del planeta, de nuestros cuerpos, de nuestras mentes, de las resistencias sociales. Y, por lo tanto, me daría la impresión de que el cuidado, en sentido de cuidado de uno mismo, cuidado de los otros, del medio ambiente y las especies no humanas, es un eje transversal que articula luchas: la lucha feminista, la lucha ecológica y la lucha de salud mental.

Perdón, empecé a hablar así.

Luis Arroyo: no, no te apures, de hecho eso me gusta, creo que es parte del dejarse llevar por algo que a uno le emociona y poder darle lugar en las charlas, por eso cuando se plantea sobre qué temas o preguntas abordar puede ser complicado, porque uno puede tener una intención pero el afecto está puesto en otro tema en ese momento. Pero justo ahorita tú comienzas con esta cuestión del extractivismo que era de hecho uno de los temas que tenía en mente, y que aparece como constante y es esta gran lucha que en cuanto a recurso podemos ver con el tema de las mineras, donde nos hemos convertido en países de donde se sacan los recursos por aquellos países históricamente colonizadores, por ejemplo con México está muy presente el caso de Canadá que tienen mineras en el país. Y también tenemos el caso del extractivismo que realiza la academia de los movimientos sociales, y ese es un tema que me interesa bastante, y de hecho aquí tengo tu libro Las Máquinas Psíquicas, que vi que van a reeditar, ¿no? Justo revisando el texto ya varias veces, me viene esta pregunta: ¿en qué momento se traza la línea de extractivimos en la relación de academia-movimiento social? Y lo pienso en mi propio proyecto, en esto que te comento de desinstitucionalización al momento de tal vez colaborar con movimientos sociales o estudiarles de alguna forma, ¿cuándo nos convertimos en extractivistas y cuando somos también posibilidad de seguir sumando a los movimientos y dar sustento desde otras líneas? ¿tú cómo los has pensado, o cómo te has encontrado tú con este tope?

Emiliano Exposto: Es muy difícil, espero que esto no sea una respuesta que vaya a figurar en ningún medio más allá de esto o para lo que vos necesites [ríe]. Primero, una aclaración: yo no soy un especialista en estos temas, ni mucho menos. Intento pensar y desplazar los problemas que plantean los estudiosos y activistas anti-extractivistas, para formular ideas en relación a la subjetividad, los afectos, el malestar, el bloqueo de la imaginación, etc. Por ejemplo, pensaba en Verónica Gago y Luci Cavallero, que son investigadoras militantes al interior del movimiento feminista, en el feminismo popular aquí en Argentina. Yo sigo mucho su trabajo y su militancia. Son una inspiración enorme. Ellas vienen trabajando el concepto de “extractivismo ampliado” y el mapeo de la violencia en relación a la deuda, el trabajo y la vivienda. Resuenan con investigadores de la tradición conocida como operaismo italiano o marxismo autonomista italiano: Lazzarato, Silvia Federici, etc. Decía que vienen trabajando esta idea de extractivismo ampliado, lo cual supone pensar el extractivismo capitalista y patriarcal-colonial como aquellas operaciones de desposesión, despojo, saqueo y expropiación que son inescindibles de las dinámicas propias de explotación y extracción de plusvalía del capital. Hablo de la desposesión de cuerpos, comunidades, territorios, saberes, afectos, vivienda, etc. Es un mecanismo suplementario de la explotación propiamente económica de la máquina neoliberal: el extractivismo como aquella operación de despojo violento que el capital necesita para reproducirse en un momento de crisis de la acumulación. Gago y Cavallero dicen que el extractivismo y la deuda son una guerra contra nuestras autonomías; son las violencias que hoy el capital necesita para relanzar su crisis sistémica.

Entonces, me interesa la idea de extractivismo ampliado, porque nos permite pensar la operación extractiva: el despojo y sus violencias. La preocupación es analizar, por ejemplo, el impacto emocional del extractivismo financiero: a partir de los mecanismos globales de la deuda pública o de las deudas privadas se desposee a cuerpos y naciones de una cierta riqueza, de una cierta disponibilidad del tiempo y del espacio. Se expropia tiempo, se desposeen futuros, cuidades, trabajos, etc. ¿Cuáles son los afectos, el impacto anímico concreto de estas desposesiones?, esa es mi pregunta. También podemos pensar en un extractivismo algorítmico, ¿no? Que es el extractivismo de datos, la famosa megaminería de datos, el saqueo del trabajo gratuito que realizamos en redes sociales, etc. Toda la cooperación social de la inteligencia colectiva es sometida a compulsiones de competencia y mercantilización, es explotada y desposeída de los comunes. Hay mucha gente laburando esto en conexión con la crítica del capitalismo de plataformas, el nuevo precariado digital, etc. Aquí se suele indicar que el capital expropia información y conocimientos, nos despoja de la riqueza cognitiva de la cooperación social de una multitud de cuerpos en red. Y podemos pensar también en el extractivismo de la academia hacía los movimientos. El extractivismo epistémico e institucional. Es decir, la relación violenta de expropiación y despojo de saberes desde las instituciones académicas, instituciones estatales, instituciones públicas o privadas. Despojo de los saberes elaborados al interior de los procesos de lucha, organización y cooperación. Y a su vez podemos hablar de un extractivismo subjetivo y estructural que recae sobre la mente y el cuerpo a nivel individual y colectivo. Es el que realiza la máquina capitalista sobre toda nuestra vida. El capital nos pone a trabajar: pone a trabajar toda nuestra subjetividad, ya no explota solo la capacidad de movernos, nuestros músculos y cuerpos, sino que explota nuestra capacidad de prestar atención, de comunicarnos y amar, nuestro lenguaje, nuestra imaginación, nuestro erotismo, nuestros afectos. Incluso las terapias, los dispositivos narcoterapéuticos, pueden ser pensados como dispositivos extractivos ambiguos. Bueno, la pregunta que me hago es por los sentimientos y afectos estructurales del extractivismo.

Fisher decía que el giro terapéutico del capitalismo fue una respuesta, una reacción del neoliberalismo a los afectos y deseos producidos por las luchas de las ultimas décadas. Algo parecido dice Petit cuando afirma que el capital deviene terapéutico cuando pone a la vida en el centro de los mecanismos de sujeción y movilización permanente. El capitalismo terapéutico, o el capitalismo emocional, manicomial y narcótico, es aquel que, como dice Eva Illouz, democratiza de alguna forma la escena yoica e inspiracional para expresar nuestros sentimientos, afectos y estados de ánimo. Este proceso es ambiguo, ambivalente, porque posibilita y cierra a la vez. Porque lo hace sobre el fondo de una desigualdad estructural y con patrones narrativos de tipos victimistas e individualistas, que nos sumergen en la competencia del mercado emocional y nos hacen responder a una normalidad felicista. El bienestar, la buena vida, no son solo ideales sino imperativos con efectos muy materiales, que nos precarizan, y son imposible de satisfacer. Nos generan mucho malestar, pero que cuando no podemos estar a la altura nos responsabilizan. Me interesa pensar estos mecanismos de poder en términos de violencia y despojo de autonomías.

El sistema terapéutico nos incita a expresar el dolor, a superarnos, a ponerle buena onda, auto-estima y positividad. Nos envuelve en una oscilación entre victimización, empoderamiento y voluntarismo mágico de la auto-superación. Parece un discurso hecho para adaptarnos mejor al rendimiento, a la productividad, etc. El giro afectivo del capitalismo al parecer nos permite expresar el malestar, pero la circulación de esas emociones tienen un patrón discursivo en la escena pública, mediática y virtual. La condición es que la narrativa del sentimiento responda a un lenguaje patologizante, privatizado, culpabilizante y despolitizado. Y ahí se estandarizan las fuerzas ambiguas del dolor, los saberes y narrativas que parten del malestar. El problema, entonces, no es trazar una oposición simple entre terapia y política, o definir qué son las terapias, sino preguntar qué nos hacen, cómo circulan, qué producen, cuál es la dimensión de violencia, de extracción de saberes, de normalización anímica de las terapias. Y preguntarnos, quizás, por las dimensiones terapéuticas que habitan otras prácticas y espacios sociales como la cultura, la política, etc. El tema de la disciplina narcótica o el control terapéutico, si es que existe algo así, es interesante para intentar problematizar los discursos sobre salud mental que se dan en medios de comunicación y en redes sociales. Que son discursos para mi demasiado amables, complacientes, que dejan intocadas las estructuras. La narrativa mainstream del malestar nos plantea preguntas por cómo hacemos para hacer repolitizar nuestras narrativas, para despatologizar la escena pública y etc.

Luis Arroyo: Si me parece que es un tema bien complejo, pero que cada vez aparece más y que nos encontramos con la cuestión del extractivismo presente en aspectos de la cotidianeidad, ¿no? Y sobre todo cuando es el extractivismo disfrazado de progreso y de bien social, hace poco acá en México estuvo la noticia de que llegaría una fábrica de Tesla a uno de los estados al norte del país, y mucha gente recibía la noticia con aplausos, va a generar empleos, va a “modernizar” esa zona, va a traer “x” beneficios, pero también encontramos está cuestión en donde se van a extraer recursos naturales del lugar, subirá los costos de vivienda zonas cercanas, sobre todo al ser que Tesla es una marca elite, entonces, me parece que la idea del extractivismo la vemos constantemente pero aparece disfrazada, entonces aquí pienso en un texto académico puede servir a los movimientos sociales, puede ser base para construir una propuesta o argumentar ciertas cuestiones, pero también puede generar extractivismo, el extractivismo epistémico como lo comentas,  el tomar los saberes y ponerlos a uso institucional, y en este sentido recuerdo una cuestión que sería el “washing” de la institución donde las instituciones se refuerzan a partir de los movimientos y me parece que está ocurriendo con la Institución Psiquiátrica, en donde está tomando las reformas, los conceptos de los movimiento sociales, y se refuerza de alguna forma, se renueva y en apariencia nos dice “miren como si hemos cambiado, estamos tomando en consideración todo lo que ustedes han dicho” pero finalmente se refuerza y continúa, entonces, aquí, pensando en este ir y venir entre temas… recordé como los movimiento sociales, como lo planteas en “Máquinas Psíquicas”, permiten la construcción de instituciones, permiten que se renueven y construyan nuevas, y a su vez construir nuevas posibilidades de subjetivarnos, entonces, ¿cómo has visto  este trazado y está sutil distinción entre ofrecer herramientas a la institución para renovarse y realmente “desmantelarla y construir una nueva”?

Emiliano Exposto: es realmente complicado, me gustaría partir de acá: aquello que investigadores y militantes especializados en el tema llaman “extractivismo epistémico”, es practicado incluso por nosotros mismos, más allá de nuestra buena voluntad o intenciones. Es difícil tirar la primera piedra. Yo no podría hacerlo. En parte me siento incluido en lo que contas. La relación entre movimientos e instituciones, entre academia y activismo es una relación muy tensa, muy compleja y repleta de discusiones. No estoy descubriendo nada ni diciendo nada que nadie no sepa. Yo, por ejemplo, dedico gran parte de mi vida a la producción teórica, al activismo cultural, a la edición independiente, a la construcción de talleres, a la articulación con distintos colectivos, al trabajo político en instituciones de salud a las cuales suelo ser invitado para contribuir en tareas de formación, etc. Digo esto para intentar “aclarar”, para decirlo de algún modo, cual es mi lugar o posición de enunciación. Soy un investigador que forma parte de la Academia Argentina, hace 15 días me doctoré en filosofía con una tesis sobre marxismo y psicoanálisis en la Universidad Pública de Buenos Aires, con una beca financiada por el CONICET. Es decir, el Estado destina recursos públicos que garantizan mi supervivencia material y otorga condiciones materiales para la realización de una investigación. Ahora bien, como académico también me considero un activista, intento hacer cosas en relación a la llamada salud mental. Participé durante algunos años en colectivos autónomos, en colectivos de izquierda cultural e incluso en militancias orgánicas y partidarias de izquierda. Siempre me fue mal (rie). Esos fracasos a veces también son otro punto de partida. De algún modo la salud mental, la investigación de los afectos y la política del malestar, pueden pensarse como un campo de interrogación, de acción donde la práctica política nace del malestar, de la propia biografía, de la sensibilidad, del error, y no solo de las ideas o conjeturas.

Hace algunos años, con unos amigos formamos un grupo que se llamaba El Loco Rodríguez. Intentábamos pensar el malestar de la subjetividad militante, los puntos ciegos del fracaso político, como punto de partida para intentar hacernos nuestras propias preguntas. Nos reuníamos alrededor de la figura de León Rozitchner. Uno de los gestos consistía en pensar nuestras trayectorias individuales, los recorridos políticos fallidos, como trayectorias generacionales y viceversa. Esa imaginación, ese método medio difuso de pensar a partir de los afectos de alguna manera me acompaña hasta hoy. Esto tal vez supone pensar la política y la teoría más desde la afectividad que desde la efectividad. Ensayar formas de agencia lateral, oblicua, tambaleante, no tan seguras de si, tan rígidas, voluntaristas y programáticas, etc. Nuestras potencias son finitas, estamos agotados, desorientados. Quizás esas sensaciones, esa impotencia es un punto de partida. Porque el malestar es lo que puede posibilitar una práctica, pero también la puede bloquear. ¿No? Entonces la imaginación, la improvisación, yo qué sé, son claves para la política en salud mental. 

Diría que la impotencia, el fracaso en la práctica política convencional me trajo a la preocupación por estos temas del malestar, el activismo en salud mental, la teoría afectiva. Me gusta pensar, en este sentido, no tanto en la figura del intelectual anfibio, como le decía Maristella Svampa, aquel que se maneja en ambas aguas, en el agua del movimiento, el agua de las luchas, el agua de la militancia, por un lado, y en el agua de la Academia, de la Institución, del Estado, por el otro. Hay una figura que me interesa un poco más que es la de la investigación militante, o la investigación activista o la militancia de investigación que tiene una larga historia, una larga genealogía. Las encuestas obreras realizadas por Marx forman parte de un archivo de militancia de investigación, el trabajo realizado por Toni Negri y Tronti, el autonomismo italiano, Fals Borda en Colombia, el colectivo Situaciones en Argentina, lo que realizan muchas compañeras del feminismo. ¿Cómo actualizamos esa herencia en el campo de la investigación de las emociones y en el intento de gestar prácticas políticas que hagan de la depresión o la ansiedad un punto de vista crítico? ¿Son hoy una perspectiva situada para reflexionar sobre problemas que desbordan la salud mental, como por ejemplo la crisis de la vivienda, las mutaciones del capitalismo, las nuevas formas del trabajo, etc?

El activismo de investigación, el investigador militante, es una posición tensa, compleja y opaca, medio anacrónica. Pero en la cual a veces me siento un poco más cómodo desde donde hablar, llevar adelante iniciativas, escribir, armar asambleas, conversar, comprometerse en acciones colectivas, perderse, editar, aburrirme. No se trata de repetirla, es una inspiración, una imagen transicional. Interesan sus fuerzas, no las formas que asumieron esas experiencias históricamente. Una cosa interesante es que esa figura nace de un doble fracaso, de un doble rechazo también: no poder ser un militante de esos que producen efectos reales, y no querer ser un investigador científico en el sentido estricto. No querer, no poder, o no saber cómo. Todo junto un poco. Yo por ejemplo soy muy disperso para trabajar y hacer cosas. Y este tipo de figura se lleva un poco mejor con la desorientación. Con el no saber. De esta tradición tomo una premisa: producir pensamiento sin diferenciar entre sujeto-investigador y objeto-investigado. El movimiento, la vida, el activismo, no es un objeto a investigar exterior a la propia investigación, sino que toda investigación es asimismo autoinvestigación. Se investiga al interior de las practicas que uno realiza, de las experiencias vividas, de los fracasos, impotencias y alianzas que nos tocan. La condición de posibilidad de investigación social es la autoinvestigación de uno mismo. La condición de posibilidad insuficiente pero necesaria de la transformación social es la transformación subjetiva.

Entonces, podemos volver a la relación entre academia y militancia. Hay una imagen que usaban los autonomistas italianos: dentro y contra. Dentro, contra y estratégicamente más allá. Entonces pensar si la relación entre investigación y militancia cultural, entre circuitos alternativos y academia es una relación de dentro y contra. De privilegio, dificultades, elecciones, ambivalencias. En este sentido es que me interesa la pregunta por la producción de discursos y prácticas políticas en salud mental que pongan el malestar “personal” en el centro de los procesos de investigación. El malestar en el centro de la teoría y la acción colectiva. Creo que el punto de vista del malestar “en primera persona” es la premisa de las investigaciones militantes en salud mental. Y uso la palabra salud mental porque todavía no inventamos una mejor. Es problemática. Creo que al “objetivar” el malestar personal podemos realizar un trabajo de reflexión crítica y colectiva sobre los esquemas dominantes de salud, los ideales de bienestar, los imperativos de la alegría, etc., y asimismo comprometernos en discursos y acciones que abran otra alternativa a los discursos de lo narcótico y terapéutico. Muchos discursos sobre la política del malestar son muy buenos para pensar y hacer cosas desde el “malestar social”, como la bronca, el odio, el resentimiento, etc., pero ahí no tienen tanta cabida otros sentimientos negativos, más íntimos, desacreditados como no políticos, como pueden ser la depresión, la anorexia, las ideaciones suicidas, el insomnio. Mi pregunta es cómo llevar las hipótesis sobre la política del malestar social hacia el ámbito del malestar subjetivo, del sufrimiento mental. No sé cómo, pero en esa andamos varios, ¿no?

Luis Arroyo: pensando primero lo que comentabas, de que esta cuestión del extractivismo subjetivo tampoco es una cosa donde uno puede ser completamente inocente, ni completamente víctima, y de hecho me diste cierta calma con eso, porque a raíz de esta investigación se me acusó de extractivista en algún punto, con un comentario que salió, comentario que también sirvió para reflexionar sobre la propia postura, sobre realmente que es lo que estoy haciendo y sobre cómo se está construyendo este proyecto y hacía qué apunta, que me parece que es lo que comentabas ahorita, que debe de construirse desde las luchas y desde ahí surgen los cuestionamientos.

Entonces, creo que este trabajo, o los trabajos, que se den desde la academia en función a los activismos, son los que tienen que dar, tal vez no una respuesta, porque es demasiado complejo pensar en dar una respuesta total, pero si en sumar esas preguntas, sumar las herramientas que puedan transformase en una cuestión práctica para la lucha, pero, ahí es donde te digo que llegó a ver esta cuestión donde las instituciones no son tan dóciles como quisieran aparentar, ni son tan ajenas a estos movimientos y parece que a veces los acogen con la intención de fortalecerse a partir de las luchas.

Yo lo pienso, y es un comentario que no fue tan bien tomado, al problematizar un poco la noción de discapacidad psicosocial desde donde nos alejamos un poco del plano de la salud mental, pero caemos en la cuestión de la legalidad, y son ahora las leyes y los derechos quienes determinan quien es y no es una persona con discapacidad psicosocial, entonces, en ese punto surge la pregunta de ¿Quién va a definir entonces el malestar? ¿quién va a definir mi posición subjetiva, la institución legal o la institución psiquiátrica? Y sabemos que hay un emparejamiento entre ambas, donde la institución legal finalmente remite a la institución psiquiátrica, entonces, al meternos a ver cómo, por lo menos acá en México,  podemos obtener esta acreditación legal se deben presentar expedientes de salud mental, psiquiátricos, neurológicos, que te avalen como persona con una discapacidad psicosocial, y una vez demostrado esto se te puede entregar el tarjetón de beneficiario y se reconoce esta condición, entonces al dar cuenta de esto me quedo pensando en cómo la Institución Psiquiátrica se hace presente, se refuerza y encuentra herramientas más sutiles para seguir presente sin que se le pueda acusar de opresora, y es a partir de este movimiento y de esta lucha, entonces, sé que son preguntas que van saliendo y que son incomodas, pero no sé cómo tú has vivenciado estas situaciones en donde el movimiento social, sin quererlo, puede reforzar las instituciones.

Emiliano Exposto: Empiezo por el polo de oscilación entre víctima y subjetividad heroica. Ignacio Lewkowicz, un historiador argentino fallecido en 2004, muy importante para cierta escena de pensamiento que va desde el ciclo de luchas de los 90 y el estallido del 2001 en Argentina, tiene un texto que se llama “La subjetividad heroica”. Un texto sobre prácticas comunitarias en salud y en salud mental, en el cual indica que la subjetivación heroica y sacrificial puede pensarse como un obstáculo concreto para la producción de situaciones de pensamiento y acción. La subjetivación heroica es también un obstáculo y una tentación en toda relación de producción de conocimiento y en toda relación de involucramiento, compromiso, acciones, etc. La victimización y el heroísmo como dos polos de oscilación, que nos aquejan. Son una tentación a conjurar y exorcizar.

Me quedaba pensando en dos o tres cosas. La primera es la asunción, la premisa según la cual lo que podemos llamar las personas que habitamos la academia o los investigadores académicos de la universidad pública, primero que desarrollamos investigaciones en una universidad pública. Esto supone reconocer de que al menos en Argentina, la universidad es un territorio muy desigual pero de acceso público y que implica desigualdades concretas en su seno. Por otro lado, me interesa más la figura de trabajadores cognitivos que la figura de académicos o intelectuales, porque señalan la pertenencia de clase, nuestro involucramiento en ciertos procesos de precarización, flexibilización, sobreexplotación, multitrabajo, que atraviesan de manera muy desigual y estratificada a la clase trabajadora en sentido amplio. La conciencia colectiva de ser trabajadores del conocimiento, trabajadores cognitivos y precarizados nos remite a cierto archivos y ciertas dinámicas de luchas de clase. Entonces me interesa más esta figura de trabajador cognitivo, que la de intelectual o académico. En segundo lugar, pienso en un experimento que estoy intentando pensar ahora mismo. ¿Qué sucede con las investigaciones en salud mental, con las investigaciones militantes en salud mental, con el activismo cultural en el ámbito de las emociones rotas?

El malestar subjetivo se ha vuelto la norma en un mundo apocalíptico. Hay una crisis de la salud mental global, estructural y generalizada. Es evidente el deterioro emocional de nuestros cuerpos y la precarización psíquica a la cual conduce la explotación capitalista de los estados de ánimo, etc.

Uno podría decir que todos estamos desigualmente psiquiatrizados, psicologizados, terapeutizados, narcotizados, anestesiados. De hecho para conseguir un trabajo hay que pasar un examen psicológico. No estoy diciendo que mi experiencia sea la misma que la experiencia de internamiento forzoso, de violencia psiquiátrica, de abuso institucional, por ejemplo en un manicomio. Pero, ¿cómo pensamos las investigaciones en salud mental en primera persona cuando la crisis anímica nos toca a todos de manera desigual y diferencial? Hablo del estallido enorme de “síntomas” de depresión, ansiedad, ataques de pánico, insomnio, bruxismo, trastornos de la conducta alimentaria, ideaciones suicidas, intento de suicidio, suicidio. Entonces pensar si nuestros propios malestares en primera persona no son el primer territorio de investigación y, por ende, el punto de partida para compartir con otros procesos de conocimiento, cuidado y agencia.

Yo investigo y produzco política a partir de mis propias experiencias vividas: anorexia, ideaciones suicidas, ansiedades, etc. Intento pensar a partir de mis sentimientos en primera persona, buscando lo que no es propio, lo impersonal y lo estructural. Un amigo siempre dice: “de la primera del singular hacia la del plural”. El nosotros. Suena muy lindo, pero es muy difícil. Siempre hay obstáculos, decepciones y fracasos. La autoinvestigación en “primera persona”, sea lo que esto significa, importa en la medida en que podamos encontrar en esa primera persona, no solo lo íntimo, sino lo común, lo compartido, lo comunitario, lo político que nos une de manera siempre desigual. Me interesa la investigación activista de los afectos en salud mental, pero porque me interesa la política que nace desde el malestar, desde el propio cuerpo. No digo que esto sortee el extractivismo del que hablamos antes, pero que si nos pone a trabajar en el sentido de tratar de pensar cuales son los saberes de nuestra propia experiencia vivida, para encontrar en eso individual lo común, lo impersonal, lo estructural que nos atraviesa a todos de manera desigual.

Y por último, está la pregunta por el activismo o las luchas de contra-salud, o de contra-poder emocional y su relación con la reproducción de la industria farmacéutica, el narcopoder capitalista, los dispositivos terapéuticos, el sistema de salud mental en general. Tengo una pregunta que no se responder en torno a los diagnósticos. La ambivalencia de los diagnósticos psiquiátricos y del auto-diagnostico. Se utilizan para describir y etiquetar los síntomas, y también tienen consecuencias denunciadas hace décadas. La estigmatización, la segregación, la patologización, etc, etc. Ahora bien, creo que los diagnósticos son una tecnología ambivalente de subjetivación. Un dispositivo de saber y poder que genera sujetos, pero a través de los cuales los sujetos hacemos cosas. No sabemos cuándo para una vida recibir un diagnóstico es una experiencia opresiva, de encerrona, y cuándo para una vida recibir un diagnóstico es una experiencia de alivio, porque de alguna forma le pone un nombre a una búsqueda incesante de saber que me pasa y por qué sufro. Esto que me pasa no es solo privado, sino que hay estadísticas internacionales, les paso a otros y por lo tanto puede ser colectivo. Yo oscilo siempre entre una posición que nos dice que hay que hacer un contra-uso de los diagnósticos, y otra que nos dice que hay que inventar nuevos diagnósticos. Es decir, inventar nuevos saberes, discursos y nuevas formas de nombrar aquello que nos pasa o aquello que hacemos con lo que nos pasa. Dejaría abierta la pregunta en torno a los diagnósticos, e incluso la pregunta abierta en torno a la identidad: ¿si las identidades son un proceso de fragmentación de luchas, de fragmentación de colectivos o si las identidades son posiciones estratégicas en el discurso en la escena pública, en las luchas? ¿o si conviene hacer del diagnóstico un lugar de enunciación? Cada iniciativa, cada trayectoria decidirá el valor táctico y estratégico de esas posiciones de subjetivación o posiciones políticas, ¿no sé si se entiende lo que quiero señalar?

Luis Arroyo: si, ahorita, para darte un mayor contexto en cómo se ha marcado la experiencia de este proyecto igual la investigación se realiza desde universidad pública acá en México, y bajo una institución similar a la del CONICET (Argentina), que acá sería el CONAHCYT (México), el en inter se ha atravesó un paro estudiantil a partir del movimiento feminista, en donde se tomaron todas las instalaciones, está Universidad cuenta con 5 unidades, 4 en la ciudad de México y una en el Estado de México, se tomaron las 5, y fue un paro de aproximadamente dos meses, en este inter los tiempos institucionales en cuanto al CONAHCYT continúan avanzando siendo que son una institución ajena a la universidad.

Durante ese tiempo me caigo en cuenta que hay un día en particular donde no logro aterrizar nada, tomó un libro comienzo a leer no  logro concentrarme, lo dejo me voy,  empiezo a realizar una traducción, me distraigo y sigo con otra actividad y simplemente no logro enfocarme en nada, mi dispersión es mayor que otras ocasiones, eso es algo que he tenido desde siempre pero que en algunos momentos se acentúa, y comienzo a preguntarme acerca del recurrir a la medicalización, simplemente con la finalidad de poder enfocarme un poco más y cumplir con los pendientes y justo a partir de ahí me cuestiono la intención de buscar la medicalización, en este caso, ¿es buscar medicación para producir más? La alternativa se me presenta no como una cuestión de buscar un mayor bienestar sino con la finalidad de cumplir las exigencias que se presentan en el día a día, y eso me permitió también dar cuenta en como mi propia experiencia también está atravesada por la Institución Psiquiátrica, justo al pensar en que nunca he pasado por experiencias de encierro, de manicomialización, ni siquiera de diagnóstico, me pensaba ajeno a esa cuestión, pero con esta situación fue poder pensar en cómo se hace presente la institución psiquiátrica, y más con lo que son los algoritmos y el monitoreo de nuestra actividad en redes, donde a partir de estas preguntas me comienza a llegar publicidad de farmacéuticas casi de manera inmediata.

Entonces, es justo la cuestión de ir pensando como las preguntas surgen de las propias experiencias, del propio malestar y de poder dar cuenta de cómo nuestros propios malestares se acrecientan con las situaciones que nos atraviesan en los cotidiano y sirven para dar cuenta de las pocas alternativas que existen o que se ofertan, resumiéndose casi exclusivamente a psicoterapia o medicación, y fue la sorpresa de pensar en cómo he estado trabajando en este tema, lo he cuestionado, pero me resultó mucho más sencillo pensar en la alternativa de medicalizar como primera opción. Y esto permite dar cuenta de que no somos ajenos a esta situación.

Emiliano Exposto: está muy bueno lo que decís. Tengo algunas dudas, algunas preguntas que están en estado preliminar. Primero diría que el complejo del psicopoder capitalista (terapias, psicologías, psiquiatrías, industrias farmacéuticas) ha sido cuestionado por una larga historia de luchas, desde la antipsiquiatría, al movimiento loco y de supervivientes del manicomio, hasta otras investigaciones como por ejemplo de la de Michel Foucault o la de Franco Basaglia, etc. como un complejo ni bueno ni malo, pero tampoco neutral en términos políticos, estructurales y económicos. Un dispositivo de múltiples engranajes que ha sido impugnado como una tecnología destinada a anestesiar, violentar y neutralizar toda aquella fuerza que se elabore en nuestros malestares, toda aquella fuerza de resistencia, de insumisión, de desobediencia que se elabore en los malestares. Y en función de los cuales se produce una serie de dispositivos de control, exclusión y disciplinamiento, de vigilancia sentimental tendiente a producir eficiencia, productividad, rendimiento, etc. A obturar todo aquello que en la fragilidad, en el malestar, en la vulnerabilidad de un síntoma, en la debilidad de una experiencia se elabora como potencial de resistencia.

Entonces parecería que vienen a anestesiar, a capturar, a neutralizar, incluso a pretender curar aquello que se elabora como potencia del dolor, la fuerza ambivalente y la fragilidad del malestar. Entonces ahí uno podría tener una relación de oposición y antagonismo ante ese complejo del psicopoder capitalista. Y la pregunta sería cómo desarrollamos nuevos discursos, nuevos colectivos, nuevas psicopolíticas desde abajo, que es una fórmula que usa Facundo Rocca, un investigador argentino, cuando quiere pensar una biopolítica desde abajo o popular. Por ende, primero tenemos una relación de antagonismos con las industrias farmacéuticas y los mecanismos de poder, medicalización y mercantilización del sistema sanitario y del complejo terapéutico y narcótico, psicoanalítico incluso, psiquiátrico, psicológico, etc. y todo el sin fin de ofertas de terapia, mindfulness, etc. Estos dispositivos hacen sistema o promueven la definición hegemónica de salud y fundamentalmente de salud mental que nos ofrecen no solo la OMS, sino que circula en nuestras cabezas como sentido común e imperativo de adaptación a los guiones de felicidad, vida saludable, belleza, juventud y bienestar. Si salud mental es igual a plenitud, a equilibrio y estabilidad, me parece que no seríamos tan exagerados si consideramos que ese concepto de bienestar permite dividir las vidas en vivibles e invivibles, los cuerpos productivos e improductivos, incluidos y excedentes, las muertes que merecen ser lloradas y aquellas que no, las emociones normales y anormales, positivos y negativas. Ese concepto de bienestar es parte de una “burocra-psi-a”, como le dice Gabriel Rodríguez Varela, que es un psicólogo marxista a argentino. Un aparato de adaptación, de adecuación, de coherencia con el principio de realidad del capital. Pero como contrapuesto, podemos pensar desde el punto de vista del malestar. No para quedarnos en el malestar, sino para transformar las estructuras que lo generan. Para imaginar y ensayar otras prácticas, para construir otras vidas más vivibles. La definición dominante de la salud mental es la salud del sistema dominante, la salud de la clase dominante. Justifica las peores violencias y opresiones. Ante eso capaz encontramos otra cosa pensando desde la inadecuación, desde la incoherencia con esta vidita de mierda. Como dice Petit: no encajamos, ni queremos encajar.

Tal vez sea abra otra cosa si pensamos desde el punto de vista del malestar. No desde la visión del bienestar. Pensar no desde un saber sobre el malestar, sino un saber del malestar. Desde el malestar. El dolor es lo que explica, no lo hay que explicar. Me escucho y pienso cómo evitar romantizar el malestar, porque el dolor duele. Pero, me interesa el desafío de hacer hincapié en una política que parta desde la fragilidad de los malestares y problemas de salud mental, que parta desde la ambigüedad del sufrimiento mental, de dolor somático. Es decir, pensar la salud mental desde el no poder, desde la fuerza siempre ambivalente de nuestras experiencias de anomalía, de no adecuación, de no encajar, de no saber cómo hacerlo. Nuestros síntomas o malestares no son déficit o una carencia, sino que son experiencias que atravesamos por sobreadecuarnos a ciertas exigencias e imperativos sociales de productividad, eficiencia y rendimiento. Pero asimismo estallamos, colapsamos, nos rompemos, porque no podemos adecuarnos del todo, porque no cabemos en la normalidad psíquica y sus estereotipos de capacidad corporal y mental obligatoria.

Santiago López Petit dice: “el malestar es el signo de que no cuajamos, no sabemos, no podemos ni queremos caber en las normas, o en los guiones de felicidad del neoliberalismo”. Partiendo de esa perspectiva, creo que podríamos pensar en una contradicción bien concreta: la distinción entre bienestar oficial y el punto de vista vivido del malestar, como punto de vista propiamente político a construir con otros. Ahora bien, tampoco creo que debamos regalarle la felicidad, el bienestar y la alegría a las ideologías neoliberales del bienestar, es preciso disputar la felicidad, disputar el disfrute. De hecho, todas las historias de los movimientos y luchas son historias de politizaciones del malestar y de producción de otras experiencias de felicidad, de alegría, conspiración, disfrute, etc. entre los cuerpos involucrados en los procesos de liberación, emancipación, resistencia. La política del malestar y la reinvención del disfrute y el bienestar son parte de la misma estrategia.

Todo esto suena muy abstracto y lo es. Son hipótesis teóricas, aunque también intentan encarnarse en prácticas de experimentación con otros, en talleres, seminarios públicos, asambleas, etc, etc. Pienso si el punto de vista del malestar nos puede ayudar a repensar el realismo capitalista en salud mental. A la Fisher, este realismo nos dice: “no hay alternativas a la solución individual de los problemas colectivos”. No hay alternativas al manicomio para algunos, a las terapias para otros o a los psicofármacos para otros. Al contrario, me parece que hay una larga historia de alternativas reales al realismo capitalista en salud mental, que está hecho de terapias, fármacos y manicomios.

Y por último, yo respeto mucho los discursos impugnadores de los psicofármacos y la medicalización surgidos de experiencias de sobremedicalización, de experiencias de violencia y lucha bien concreta. Los respeto mucho, entiendo de donde surgen y compongo muchísimo, estoy bastante de acuerdo en muchos puntos. Y también trato de escuchar otras series de discursos, de investigaciones, de iniciativas que nos vienen a decir que si bien los psicofármacos son un dispositivo de poder, una violencia que no es neutra políticamente, hay personas intentando encontrar un contra-uso de los fármacos, o un uso para una vida más vivible. El otro día escuchaba a un compañero, amigo, que se llama Pablo Pachilla, investigador de Argentina. En una discusión me decía “en el socialismo quizás tengamos que producir una autogestión popular, obrera, de psicofármacos bajo control de los usuarios, pacientes y los propios obreros psicopolíticos, y no la eliminación de los psicofármacos o las terapias”. El chiste era “más psicofármacos bajo gestión obrera”, era chistoso, era muy verdadero y me dejó pensando muchísimo. Y me quedo con muchas preguntas. Por ejemplo: ¿La discusión es si una persona decide o no tomar fármacos, puede o no materialmente ir a terapia, o si hay personas sobre-medicalizadas en instituciones que sufren todo tipo de violencias y abusos? ¿La discusión es sobre el uso o sobre la producción global de la industria farmacéutica, que es un mercado de clase? ¿La discusión es sobre cómo lidiamos con los efectos anímicos de este sistema, o sobre cómo nos organizamos para compartirlo de raíz? No sé qué pienso yo sobre estos temas y estas preguntas, que tal vez no asuman dicotomías y suponga pensar bastante. Por suerte hay mucha gente muy inteligente trabajando sobre esto hace años. El problema es cómo hacemos política y teoría sobre estos temas sin moralizar. Politizando la cosa.

Luis Arroyo: justo esto que dices, mi camino al pensar la desinstitucionalización, los movimientos en salud mental, como muchos entre por medio de la antipsiquiatría, con Basaglia, Laing, Cooper, etc. y poco a poco llegue a la idea de la abolición de la medicación, pero justo al comenzar a trabajar con las personas, al escucharlas, muchos comentaban que deseaban tomar la medicación porque esto les permitía tener la posibilidad de vivir de manera distinta, colocándose a favor de la medicación pero en contra de la sobremedicación, entonces, fue un shock el dar cuenta de que el movimiento por salud mental o reformista debe tener toda esa gama de posibilidades, y que a veces con las leyes o reformas deben ser tan generales que resulta imposible abarcar toda la posibilidad de diversidades, de decir “yo si quiero medicación, yo quiero acceso a psicoterapia”, pero también hay perspectivas que no lo desean, que buscan grupos de apoyo mutuo, etc., entonces he ido topando con la imposibilidad del alcance de una legislación, y más bien se hace más presente la cuestión de la autonomía, del apoyo mutuo, del trabajo colectivo.

Justo hay un libro sobre el proceso de Desmanicomialización haya en Río Negro, donde mencionan la frase “una ley no es ni punto de llegada, ni punto de partida” es parte del proceso pero no es la respuesta milagrosa que generará un cambio, y entonces, la frustración que comienzo a sentir es entonces dar cuenta de que el cambio se debe de dar a nivel de los imaginarios sociales, de las comunidades, de los colectivos, de las ciudades, etc. cuando podamos pensar en nuestra salud mental de una forma distinta a la actual, y me siento un tanto pesimista sobre eso porque… ¿llegaremos, será posible? Y tal vez no mientras sigamos en estas crisis económicas, de vivienda, ecológicas, etc. y con lo que comentabas sobre el bienestar como una forma de asumir los poderes hegemónicos, ¿sería entonces posible pensar el bienestar como una manera de alienación a la institución? Y no tanto un bienestar en el sentido del Buen Vivir. ¿no?

Emiliano Exposto: cuando vos repasas los movimientos de desinstitucionalización o de reformas psiquiátricas o las conquistas legislativas…, me quedo pensando. Yo llego a estos temas de la salud mental, a la investigación política de malestar, desde la militancia de izquierda y ciertos grupos culturales. Para decirlo mejor: llego a la salud mental como la suma de varios fracasos en el mundillo cultural, de que me resulte esquiva la política tradicional, de que yo tenga ciertos tránsitos afectivos y experiencias de salud mental que nunca pude politizar en las organizaciones. Etc. Es muy difícil explicarse los propios tránsitos y desvíos, es todo muy opaco y contingente. En esta trayectoria pienso en algunas cosas. La lectura de Fisher, por ejemplo, fue crucial. Cuando leí “la depresión es política” me voló la cabeza. Y también otras cosas, como Hijos de la noche de Petit o la política del síntoma que trabajaba Diego Sztulwark. Todo lo que intento pensar es una nota al pie de esas lecturas… Un intento de prolongar las preguntas que me surgieron en el contacto con esos libros o ideas. Quiero decir que no tengo una trayectoria de inclusión o participación en las luchas de la reforma psiquiátrica, en los estudios sobre la desmanicomializacion, las políticas públicas de salud, la investigación en ciencia sociales en derechos humanos y salud comunitaria. Para ser claro: no tengo idea qué hacer en la clínica, en las instituciones públicas o en el estado.

Vengo del marxismo y la filosofía, de la articulación entre marxismo y psicoanálisis, de la investigación filosófica de las estructuras capitalistas productoras de sufrimiento, del estudio de la tradición llamada “giro afectivo”. Mi preocupación es el problema del malestar, del deseo, la subjetividad y las políticas afectivas. Y con los años, el dialogo con algunas amistades, algunos amores, el trabajo en la Catedra Abierta Félix Guattari en la universidad de los trabajadores del movimiento nacional de empresas recuperadas, algunos talleres de salud mental popular, la pandemia, algunas lecturas como Ahmed, yo qué sé… Tantas cosas. Todo esto sumado a la reflexión sobre mis propias experiencias personales, la conmoción que significó el feminismo para mí como varón, el contacto con algunos materiales cruciales como los estudios locos o ciertos textos del activismo de la diversidad corporal… Bueno, no sé, ese bardo me trajo hasta acá.

Yo creo que hoy el desafío es cómo hacemos para que la salud mental pase de ser un emergente social, un interés masivo y emergente en medios de comunicación y redes sociales, a convertirse en un movimiento político para todos. En un movimiento teórico y social que componga la “primera persona” del singular y la del plural. Y esto supone crear, inventar, errar mucho, equivocarnos y pensar cosas que deben insertarse en una historicidad de luchas, en un archivo. El desafío es enorme: pensar la anorexia como un tema político, politizar la ansiedad, replantearse todas las preguntas respecto a qué hacer, qué es hacer público o sacar del closet un “trastorno mental”, etc., son preguntas complicadas. El desafío es producir nuevos discursos en salud mental desde el saber de la experiencia vivida del propio malestar. Y no desde el saber profesional. Y para eso tenemos que inventarnos nuevas prácticas y nutrirnos de la tradición. Por ejemplo, en Argentina la ley de salud mental sancionada hace poco más de 10 años, los movimientos de trabajadores de la salud en la década del 60 y 70, movimientos antipsiquiátricos, el movimiento loco, la herencia de la psicopolitica de tipo socialista, etc. De hecho hay compañeros que desarrollan investigaciones académicas extremadamente rigurosas en materia de psicofármacos, desinstitucionalización, reformas psiquiátricas, en el dialogo entre psicoanálisis y política de izquierdas, etc. Intento escuchar todo eso, porque uno se inscribe en una historicidad, en una materialidad o un archivo que lo excede. Todas esas controversias, esos debates son insoldables. No es que vayamos a llegar a un momento donde vayamos a saldar esos debates, me parece que forman parte de un movimiento que como todo movimiento tiene momentos de alza, de reflujo, de repliegue, momentos de intensificación de resistencia, de producción de conocimiento, etc.

Entonces, como primer cuestión señalar que todos esos debates hacen al nervio, a la fibra de la conversación pública de una larga historia de contrapoderes en salud mental, que nos excede con creces y nos excederá. Porque de alguna forma la gran frase de nuestro tiempo: “no era depresión, era capitalismo” quizás no nos diga que una vez eliminado el capitalismo se eliminarán los malestares, como si fuera una especie de solucionismo, que eliminamos el capitalismo, o el patriarcado o estructuras de opresión y ya no habrá más malestares, sino que nos viene a señalar la intimidad que existe entre capitalismo y depresión, entre estructuras de dominación y padecimientos. Como dice Ann Cvetkovich: “por más que me digas que es capitalismo o racismo no me ayuda a despertarme a la mañana, o a levantarme de la cama en la mañana”. Hace poco releí una frase de Johanna Hedva, que decía algo así: ¿Cómo tirarle piedras a un banco sino puedo levantarme de la cama? ¿Cómo comprometerse en algún tipo de acción colectiva, en formas de cooperación intelectual, sino podemos parar de competir? No sé qué responder… Tal vez la política afectiva, la contra-cultura en salud mental, asuma menos la forma de una movilización pública que la de una huelga psíquica, menos la forma de la actividad que la de la pasividad, la receptividad. De hecho, no siempre es posible politizar el malestar: a veces no hay ganas, no hay fuerzas, no hay recursos. Tenemos que ser cuidadosos para no convertir esa politización es un imperativo moral.

Y me quedaba con dos cosas, la primera el optimismo y el pesimismo. Diego Sztulwark, que es un investigador argentino, una gran inspiración, cada tanto cita una fórmula que creo que la tomo de Toni Negri que dice lo siguiente “soy optimista ontológico y pesimista histórico”. Sería muy ingenuo, dice Diego, intento ser fiel a su palabra pero me va a costar mucho, sería muy ingenuo si desconociera que las cosas muchas veces salen mal, y casi siempre las cosas salen mal, esto es siempre el enemigo tiene unas fuerzas enormes, siempre la realidad es más fuerte que el propio deseo emancipatorio, siempre es posible retroceder en las conquistas, etc. Entonces, la historia de las luchas es la historia también de un enemigo muy difícil de vencer, vamos a decir de esa forma. Esta especie de pesimismo histórico se contrapone a un optimismo ontológico: una confianza, una fidelidad, un entusiasmo, con las potencias, fuerzas, saberes, afectos, estrategias de subjetivación que se elaboran desde abajo en ciertos procesos de cooperación, en iniciativas bien concretas.

Luis Arroyo: ahorita, creo que con lo que comentas y si me equivoco me dices, porque me parece que vi una imagen que compartieron justo en el Instagram de la editorial de Coloquio de Perros, que decía justo “era capitalismo y también era depresión”, algo por el estilo, que es también esta cuestión donde a veces los discursos se vuelven tan cerrados en sí mismos que terminan negando ciertas cuestiones de diferencia, en un texto de Leonor Silvestri, me parece en Servidumbres Máquinicas, hay una parte donde dice que el riesgo de banalizar tanto el discurso del modelo social, en donde se dice que si todas las barreras son sociales y todos podemos ser personas con alguna diversidad, no quiere decir que todos vayamos a ser “discas” frente al sistema, no todos seremos víctimas del mismo capacitismo o mismos prejuicios, si hay condiciones de igualdad, pero se debe reconocer que también hay una diversidad donde no solo juegan las estructuras de poder van a jugar, sino que también hay construcciones particulares que estarán puestas en el cuerpo.

Me acordé primero de esa, pero otra es, en esta cuestión de politizar los malestares, politizar los afectos y construir formas de que se reconozca que también es parte de la diversidad y de la gama sobre la cual nosotros también vivimos día a día; hace rato en la mañana me encontraba con una especia de meme que decía que te ofrecían millones de dólares por dejar de escuchar a tu artista favorito, si aceptarías, dejar de escuchar algo que uno disfruta, y la primera respuesta que tuve fue pensar que claro, con eso se soluciona la vida, pero me quede pensado en si valdría la pena renunciar a algo que produce un disfrute, y tomando eso como ejemplo, me pongo a pensar en la idea de banalizar estas cuestiones, en donde el disfrute puede ser un acto de resistencia, el disfrute de algo que no produce un “valor” o producto, fuera de las cuestiones producción económica o material, y creo que esa es de aquellas formas de resistencia a las que se pueden apuntar y que podrían estar contempladas en los ejercicios de desinstitucionalización o despsiquiatriazación, la posibilidad de abrir espacios de recreación, de disfrute, donde la persona pueda construir algo que disfrute por si y para si.

Emiliano Exposto: vos retomás la frase de la revuelta, “no era depresión, era capitalismo” que fue inmortalizada como una leyenda por la revuelta chilena de 2019. Y cuando uno intenta pensar las ambivalencias, repensar o reapropiarse de esa frase no está tratando de hablar en nombre de los compañeros que protagonizaron la revuelta, sino tratar de encontrar cual es lo común que nos interpela históricamente en el acontecimiento que fue esa revuelta, y en el acontecimiento que es inscribir una frase en las paredes del mundo. De alguna forma con los compañeros de Chile compartimos experiencias de países colonizados, de países endeudados, de países en donde el neoliberalismo arrasa nuestras vidas, de países que tienen entramados de luchas comunitarias, feministas, indigenistas, etc. Entonces, tratar de pensar esa frase no es expropiar un conocimiento creado en otro proceso de lucha sino ver en que nos interpela de ese proceso de lucha, como por ejemplo, las revueltas españolas del 2011 tomaron saberes y acervos y archivos de la revuelta Argentina del 2001. En este sentido, pienso en algunas cosas. La primera la tomo de una compañera que es Renata Prati, investigadora argentina. Dice algo así: “quizás estaría bueno desarrollar investigaciones de la depresión, por ejemplo, que no se reduzcan solo a investigar por qué tenemos depresión, cuáles son sus causas y etc., sino cómo se siente la experiencia de depresión, qué nos produce, qué nos hace a nivel de la imaginación, el deseo, el ánimo”. Porque a veces enfocar los análisis en las causas estructurales no nos permite cartografiar cómo se sienten esas experiencias, ni necesariamente soluciona esos problemas o nos hace la vida más vivible.

Decir “era depresión, era capitalismo” no es renunciar a las necesarias estrategias de antagonismo contra el capitalismo, contra el patriarcado, contra el colonialismo, no es cederla ni recapitular, es tratar de pensar las ambigüedades y tratar de no caer en reduccionismos. Me parece que el reduccionismo psicologisista que dice que los malestares son problemas individuales; de individuos aislados y dañados, un problema privado sea por desequilibrios neuroquímicos, por problemas de la infancia o problemas familiares, el reduccionismo psicologista o el reduccionismo biologicista también nos reenvían a un reduccionismo sociológico que es decir que todas las experiencias anímicas son resultados de estructuras sociales. Si, si, estamos atravesados desigualmente por factores de poder, desigualdades sociales, estructuras de opresión y nuestros síntomas son indicadores de estructuras de dominación y desigualdades, pero también de trayectorias de vida y contingencias, muy diferenciales, etc. Entonces ahí no caer en reduccionismos y no caer en tratar de pensar las dificultades que trae por ejemplo un discurso que por ejemplo es el discurso de la izquierda tradicional en Argentina que es un discurso que tiende a trivializar o a banalizar los estados de ánimo, como si la crisis de la salud mental se resolviera con más salud mental como dice Sofía Guggiari, que es una investigadora y terapeuta argentina. ¿Necesitamos más salario? Si, siempre necesitamos más salario, no obstante la política de los afectos no se resuelve en la disputa salarial. Hay un no saber, hay dificultades, hay fragilidad en el malestar y esa materia no se resuelve en algo corporativo o económico. Yo no sé lo que significa politizar un malestar, no lo sé, para mi es un enigma, una pregunta abierta, un hilo conductor y una cosa que me saca el sueño diariamente y una premisa de investigación política. No sé lo que es, solo tengo algunas sospechas.

La primera es que si hay un sector social, una fuerza social muy concreta que hoy está desarrollando estrategias comunicacionales, de interpelación política y acción directa, para politizar el malestar son aquellos que podemos llamar las nuevas derechas. Son los neofascismos aquellos que están intentando politizar el hartazgo, la bronca, la decepción, la irá, etc. Son las extremas derechas las que están politizando el malestar, pero yo diría que es una politización reactiva del malestar, una politización desigualitaria y autoritaria, que tiende más que a producir trasgresión, igualdad y autonomía tiende a reforzar estructuras de dominación, a reforzar privilegios, a reforzar formas de explotación. Entonces es una politización reactiva, pero que captura el hartazgo, el desánimo, la desafección, el desencanto, etc. Y ahí tenemos un desafío para conectar con esa desesperación y darnos un cauce emancipatorio. En salud mental en particular, la politización me parece que hoy es un enigma, porque diría que hoy cada vez más se habla de salud mental y se lo hace en primera persona: deportistas, famosos, artistas, cantantes, personas como nosotros, los pibes y pibas más jóvenes en redes sociales como Tik Tok, Instagram, cada vez más está lleno de discursos que sacan del closet las historicidades personales en salud mental.

La pregunta es ¿cómo podemos hablar de salud mental sin caer en victimismo o en autosuperación heroica, sin caer en el discurso terapéutico del yo? Y ¿cómo pensamos el activismo en salud mental en primera persona cuando cada vez más se habla de salud mental en primera persona? Entonces ahí tenemos una dificultad, yo no leería solo cooptación de nuestro discurso en eso, cuando un artista o un cantante internacional dice “estoy cansado, estresado, pase por depresión” yo no vería banalización o trivialización o cooptación del discurso, sino vería una oportunidad de disputa pública por el sentido de cómo y de qué forma hablamos de salud mental y politizamos el malestar.

Luis Arroyo: me quedo pensando en los ejemplos que das, en como cuando hay una persona famosa que habla respecto a las problemáticas que ha atravesado en salud mental y que los discursos que encontramos en los medios casi siempre son dos, uno enfocado en destacar que si esta persona que tiene ciertas comodidades atraviesa por estas situaciones entonces la gran mayoría de la población también, y se les coloca como voceros y se reconoce el “valor” que implica hablar de la propia salud mental y que estás personas lo hagan frente a millones es de aplaudir, y la otra es como ocurrió con Simone Biles, la gimnasta olímpica de Estados Unidos, que decide no competir para hacerse cargo de una situación de depresión que la estaba atravesando aparecieron un montón de comentarios de que era débil, de que no podía sobreponerse, de que faltaba resiliencia, de que tuvo que haber entrenado más, que eso debió haber tenido que trabajarlo desde el entrenamiento, y ahí también estaba atravesada la cuestión del género porque era justo hacía Simone y no contra Alejandro Sanz cuando lo comentan, pero creo que hay ocasiones en donde hay una postura de radicalidad de decir “como hay que construir desde abajo, hay que ignorar lo que viene de esas esferas más privilegiadas cuando hablan del tema”, pero creo que es importante como comentas aprovechar esas situaciones y más bien discutirlas, complejizarlas, compartirlas, platicarlas; pasó también mucho con tema de Shakira y la sesión que sacó con Bizarrap, sobre el cual se hicieron comentarios en varios sentidos, uno en donde tomó como un ejemplo de una situación que le era de malestar y la transformó en algo que le retribuía, y hacía eso apuntaban muchos comentarios en como tornar situaciones de incomodidad o malestar en algo que pudiera ser productivo; y muchas veces los enfoques como en algunas ocasiones el Arteterapia terminan convirtiéndose en algo similar, en el construir y que aunque se pueda trabajar desde la idea de creación artística finalmente se sigue haciendo presente la noción de producción; casi como si la idea que se vendiera fuera “la solución a los problemas de salud mental es la productividad ” en un sentido amplio.

Emiliano Exposto: Fisher se hace una pregunta clave: ¿Cuándo hablar de nuestros sentimientos puede ser un acto de resistencia política? Él dice: cuando logra visualizar, impugnar, combatir las estructuras impersonales que se elaboran en nuestras emociones más personales. Suena hermoso, pero ¿Cómo se hace eso? Implica todo un procedimiento tal vez. Tenemos que profundizar en salud mental una política y un tipo de investigación experimental que vaya en sintonía con estas cosas. Me da la impresión que tenemos un archivo de luchas y contraculturas, incluso en otros ámbitos, que nos ofrecen bastantes claves y antecedentes para ensayar cosas y equivocarnos.

Por otro lado, pienso en Eva Illouz. Ella habla del capitalismo emocional, la mencionaba antes. Dice algo así, lo voy a decir mal seguro. “El capitalismo contemporáneo hace de las emociones y afectos una moneda viviente en un mercado anímico”. Y tiene un mecanismo medio contradictorio y perverso, que por un lado democratiza la escena pública y privada. Nos solicita una y otra vez expresar nuestros sentimientos pero esa democratización y esa escena pública es desigual. Existe una especie de ideología democratizadora de expresión sentimental sobre el fondo de desigualdades reales. Y los términos en los cuales podríamos narrar nuestras emociones y sentimientos son los términos que nos propone la ideología terapéutica o narcótica. Son términos psicologizantes, yoicos, familiares, autobiográficos, inspiracionales, vergonzantes, etc. La narrativa terapéutica de las emociones es ambigua y penetra cada vez más en todos lados. En la militancia, en las instituciones, en las redes sociales, en las amistades, etc. Es un discurso que por lo general tiende a despolitizar los sentimientos, porque los privatiza, los hace individuales. Invisibiliza las estructuras de opresión, la desigualdad, las historias de abuso y trauma que estarían entramadas en esos archivos de sentimientos. También las desligan de todas las operaciones y todas las estrategias de resistencia política e insumisiones que se hacen en nombre de esos sentimientos.

Pensemos en algunos archivos. Por caso, los grupos de autoconciencia feminista. Como archivo histórico, lo digo esto siendo un varón cis y esto es muy difícil, pero, el proceso en las cuales las feministas con fórmulas como “el malestar que no tiene nombre” o “lo personal es político” empiezan a desarrollar prácticas de autoconciencia en grupos activistas o en grupos de teorización o en grupos íntimos, para encontrar el común y estructural de esos malestares. La violencia patriarcal, el cissexismo, la violencia de género, etc. Me parece que las prácticas de autoconciencia en los activismos de salud mental son prácticas muy virtuosas, tomar conciencia de nuestras dificultades anímicas o lo que algunos llaman nuestros problemas de salud mental, como problemas políticos y sociales, íntimos y colectivos. La conversación, la investigación y la acción política sobre salud mental en primera persona tal vez abra otros discursos para oponer a la voz pública de salud mental, que siempre es la de los profesionales, psicólogos, psiquiatras, etc.

Luis Arroyo: me acordé de una entrevista que hizo una modelo, no recuerdo su nombre, pero criticaba a los nepobabies, y ponía de ejemplo un comentario que había hecho la hija de Jhonny Depp, en la que ella decía que aunque ella tenía todo ese capital social (que le da ser hija de Jhonny Depp) y eso la acercaba a los productores, todo el trabajo que continuaba dependía de ella, y esta modelo le respondía, que no negaba que tuviera que trabajar pero que no es la misma condición, porque ella venía de tener pocos recursos, no tener contactos, tener que trabajar dobles turnos, etc., que ella debía formarse tres horas para un casting, mientras que la otra podía llegar directo sin esperar, donde tal vez a ambas las rechazaban pero ella podía “irse a su casa en Malibú a llorar, mientras que ella iba llorando en un camión de regreso a casa”, entonces, con esto  hacía la distinción de que se puede sufrir y presentar malestares similares, pero están atravesados por distintas situaciones, donde hay un padecer que se puede enunciar incluso desde ciertos contextos o privilegios, pero finalmente eso posibilita que sigamos discutiendo sobre el tema, entonces, en lugar de cerrar la conversación aprovechar ese impulso que se le da desde los medios e intentar aterrizarlo a una cuestión más general que permita que problematicemos el tema; y que esto que comentas es bien valioso, donde entonces el discurso de la salud mental ya no depende solo de profesionistas psi, si no desde cualquiera que desde la “primera persona” pueda enunciarse, y que eso engloba esta idea de que la locura o la salud mental finalmente es una experiencia de la persona, y que mi experiencia no será enunciada en su totalidad por un discurso psicologisista o un discurso psiquiatrizado, donde esos discursos son generalidades, pero la particularidad de la experiencia de salud mental de cada persona implica todos estos atravesamientos que habíamos comentado.

Emiliano Exposto: me gusta como lo decís. Primero señalar que nuestros malestares son irreductibles a una categoría clínica, a un diagnóstico psiquiátrico, a una identidad, a un problema psíquico individual, etc. Son modos de estar en el mundo, entramados semióticos y biológicos, tecnológicos, económicos, sentimentales, psíquicos. Son modos de resonancia del mundo en nosotros y de nosotros con el mundo. En nuestros malestares se elaboran fuerzas del mundo. La depresión, por ejemplo, es una categoría crítica y una experiencia vivida. No solo un diagnóstico. Pero tampoco podemos decir tan fácil “no es depresión, es deserción”, como dice Bifo, porque la depresión se siente en el cuerpo, en la cabeza, y duele, duele bastante. Los intentos de reducir el malestar, la “alienación mental” como se decía antes, a la alienación social, salieron medio mal. 

Entonces, la pregunta que le haríamos al malestar es ¿qué nos dice el malestar de nuestra forma de vida, de nuestro modo de relación con la naturaleza, nuestro modo de relación con los otros, humanos y no humanos? ¿Qué prácticas políticas, qué estéticas, qué lenguajes nos inventamos cuando asumimos que el malestar no se puede eliminar, como creían gran parte de las utopías del siglo pasado? la pregunta es: ¿cómo articular malestares distintos y desiguales? ¿cómo articular malestares que son siempre distintos y desiguales por varios motivos y factores estructurales?

Y después pienso en una especie de punto de entrada, una premisa. Yo diría que hay un resurgimiento del activismo en salud mental, tanto profesional como en primera persona. Detectamos que la precariedad de la vida, la pobreza, la explotación laboral, la desigualdad social, la violencia de género, la privatización de los servicios, las emergencias habitacionales y la crisis de las viviendas, la deuda, etc. son determinantes estructurales que dañan nuestra salud mental. Esos determinantes estructurales son determinantes capitalistas. Por eso diría que el activismo en salud mental no puede sino ser un activismo anticapitalista. Hablo por mí, no en nombre de un movimiento. Y pienso que la contracultura en salud mental siempre fue anticapitalista, porque los determinantes contra los cuales combatimos, contra los cuales intentemos hacernos preguntas y activar cosas, que son los determinantes productores de malestar, son los determinantes capitalistas. Una lucha anticapitalista, anticolonial, antipatriarcal, etc. Y ahí el desafío es como transversalisamos la lucha en salud mental, con la lucha feminista, con la lucha anti racista, con la lucha obrera, etc. Tal vez la política del malestar y la poética del disfrute nos reenvía al viejo lema: cambiar la vida decía Rimbaud, cambiar el mundo decía Marx. Medio que en esas dos situaciones se arma todo el quilombo de nuestras conversaciones, ¿no? ¿qué significa ese enigma hoy en día?

Luis Arroyo: me quedo pensando en la cuestión de transversalizar los distintos activismos cosa que también va a implicar la confrontación consigo mismo, y muchos procesos también de incomodidad, y creo que a mi parecer es lo que a veces ocasiona que sea complicado que sea llegar a acuerdos o colaboraciones entre los distintos grupos, pero es tan curioso pensar como la lucha de salud mental pasa desapercibida en otros grupos, como si no tuvieran relación el activismo por el medio ambiente con el activismo en salud mental, ¿no? Y que a veces pareciera que en el encuentro empiezan a salir contradicciones que parecieran hacerlos imposibles de sobrellevar, y regresamos a esto que comentabas, sobre el proceso de autoconcienca, de autoinvestigación, donde tomar la experiencia de uno mismo para empezar a problematizar, complejizar y sobre eso construir, y poder pensar en cómo llegar a esos puntos de encuentro pero no será sencillo ni resolutorio al 100.

Emiliano Exposto: Puntos de encuentro, porque son puntos de llegada y también de partida. La articulación es parte de un trabajo político y afectivo, y es un trabajo muy difícil, lleno de rispideces, controversias, egoísmos, conflictos, más que claridades. La articulación entre movimientos, entre luchas, el dialogo entre personas, está provisto de una opacidad que hay más lejanías que cercanías, hay conflictividad. Alfredo Aracil, que es un compañero de ruta que se hace preguntas difíciles, una vez me dijo: “estamos haciendo política, no amigos”. Me impactó. No sé qué quiso decir. Pero yo me quede pensando que, por ejemplo, que en eso que a falta de un nombre mejor llamaos activismo en salud mental está plagado de controversias y discusiones.

Hace poco leí un libro de Silvia Federici, teórica y militante feminista. No recuerdo el título del libro, pero el concepto era “militancia gozosa” o “activismo gozoso”. Partiendo de las dificultades, de los miedos, de las tristezas, de las querellas, de los tropiezos del propio trabajo intelectual y político de Federici, ella plantea la idea de un “activismo gozoso”. Correrse de una militancia triste siempre provista por un heroísmo sacrificial del deber ser. Ella pone la figura del camello nietzscheano: siempre agotado por el deber ser, por los ideales, por la trascendencia, por lo que no hay pero debería haber. Pensar una militancia o un activismo gozoso y desobediente, y eso no implica eliminar el conflicto, si no quizás hacer incluso del conflicto, del desacuerdo parte de nuestro trabajo político, nuestro trabajo afectivo y de investigación. Es una tarea muy difícil, no se enuncia, se hace y es muy difícil hacerlo. Yo que se, estamos todos metidos en el mismo quilombo.

Luis Arroyo: tengo esta idea, con lo que comentas del activismo gozoso, me remito a lo que comentábamos de encontrar estos procesos de disfrute para sí mismo, que son en si ya una respuesta en contra de estas políticas de productividad o estas lógicas del deber ser, entonces, creo que esa misma postura que estoy seguro es complicadísima, es en sí un acto de búsqueda de alternativas a nuestros modos de ser-estar/malestar/padecer/disfrutar, ¿no?

Emiliano Exposto: incluso ahí, no es porque vos estés diciendo eso pero, ¿cómo pensar la política del disfrute o el activismo gozoso o la disputa de las formas de vida sin desligarla, en tanto que micropolíticas, de las luchas más macropolíticas? En este sentido quiero decir que disputar el derecho al disfrute, por ejemplo, no debería separarse de disputar las instituciones, disputar la propiedad privada, disputar la distribución de la riqueza, la representación política. La lucha por las formas de vida se da al interior de la lucha social más amplia, y la lucha social más amplia también se motoriza al interior de las luchas micropolíticas por las formas de vida. Hay canales entre micropolítica y macropolitica, entre activismo e instituciones. Es un problema de escalas y puntos de vista. Yo no veo una escisión. ¿Cómo hacer de la disputa por la felicidad y el disfrute, la disputa por el placer, las políticas de malestar, una disputas que se dan al interior de las luchas de clases, al interior de luchas antipatriarcales, al interior de creación de nuevas instituciones? La creación de una vida más vivible y gozosa es inescindible de los antagonismos más amplios. La pregunta seria como pensar y hacer política poniendo el malestar en el centro de nuestras iniciativas e investigaciones, sin desligarse de los grandes temas clásicos de la estrategia. ¿Estos temas forman parte de la construcción de una agenda emancipatoria o anticapitalista en salud mental?

Luis Arroyo: sigo dándole vueltas a varias cosas, pero me quedo con esta cuestión de que todo esto pareciera apuntar siempre a una cuestión muy ideal o utópica, pero que está pavimentado de pequeños momentos o pequeñas construcciones que de alguna forma no van a concretar ese ideal pero que nos pueden encaminar a esa búsqueda de tener una vida mucho más gozosa, un Buen Vivir, más concreto y aterrizado a las posibilidades materiales que existan y que creo que a veces pasa que cuando uno entra en estos temas se encuentra con que la llegada [a ese punto de cambio] es un punto casi irrealizable y viene un desánimo de decir, “bueno, tal vez no se va a conseguir” pero algo se conseguirá en el camino y me parece que a eso hay que apuntar.

Emiliano Exposto: hay una figura muy linda que usaba Marcuse, el teórico alemán. Es la idea de utopías concretas. Cuando planteamos una serie de cuestiones estratégicas, programáticas, etc. no son imágenes de un futuro ideal porvenir en otro mundo, sino que son futuridades o posibilidades ambivalentes que se producen en nuestro presente. Utopías concretas prefiguradas en las luchas. Marcuse hablaba de erotismo, pensamiento y revuelta. Lo que quiero decir con esto es que los futuros y las imágenes de felicidad y las formas del contrapoder se producen aquí-ahora, en disputas e iniciativas concretas que se desarrollan en barrios, en conversaciones, en núcleos culturales, etc. Capaz que pensar es intentar desarrollar una especie de inteligencia sensible, una inteligencia colectiva casi clínica diría, para detectar los futuros que se producen en nuestro presente, porque se trata de posibilidades en el presente que no reproducen el presente eterno del  capital o las distopias del capital. Sino que producen otros futuros, y yo creo que esos otros futuros están prefigurados en las luchas del presente, en las luchas feministas y locas, las luchas antirracistas, sindicales, ecológicas. Ahí laten las futuridades, le dice Ezequiel Gatto, de otros mundos posibles; no en un ideal allá, sino en la inmanencia del más acá, algo así. No es una figura de destino, un recorrido fijo y lineal, sino un recorrido lleno de incertidumbre e improvisación.

Luis Arroyo: hay ciertas posturas en las luchas antiespecistas que plantean que tal vez no puedes cambiar la realidad de todos los animales que son oprimidos por la industria cárnica, que tal vez no puedes salvar a todos, pero puedes cambiar las realidades de algunos, y bajo esas lógicas esta la acción directa como cuando liberan animales camino al matadero, etc. tal vez esos movimiento son golpes que la industria alimenticia ni sintió, pero que tuvo efectos en la realidad de los seres, y eso a modo de ejemplo para pensar en esto que comentas sobre las utopías concretas como aquello que podemos cambiar y que puede generar efectos a la población alrededor.

Emiliano Exposto: yo no lo sé verdaderamente. Hay dos discursos que son muy tentadores para mí, y problemáticos. El primero dice, no podemos cambiar el mundo, entonces solo nos cambiamos a nosotros mismos y a nuestras situaciones. Porque la vez que quisimos cambiar el mundo o los mundos fue muy difícil, nos mataron a todos, hubo desapariciones, etc. Entonces solo quedan transformaciones subjetivas en pequeños grupos. Y después hay otro discurso que plantea transformaciones globales sin transformaciones locales, sin transformaciones en la subjetividad, en la forma de vida, sin modificación comunitaria, etc. Yo me quedo con el enigma de, y vuelvo a citar casi la última línea del texto de Silvia Federici que te decía sobre la militancia gozosa, donde ella dice, “una militancia gozosa dispuesta a transformar el mundo al tiempo que nos transformamos a nosotros mismos”. Yo no sé muy bien que significa eso, pero me parece que la articulación de escalas de lo local y lo global, de la micropolítica y la macropolítica, la transformación subjetiva y de las formas de vida y la transformación de las estructuras de poder, yo creo que esos son temas de la agenda emancipatoria. En concreto, yo diría que la crisis en salud mental es una crisis global con efectos y abordajes locales. Es una crisis global, no es solo un problema de México o Argentina, es un problema global, tiene causas globales, planetarias, con efectos locales desiguales. Las estadísticas de depresión, ansiedad, ataques de pánico, de trastorno de conducta alimentaria y de suicidio son estadísticas globales, que tienen efectos muy concretos en vidas, y en trayectorias y territorios y en naciones de manera muy diferencial y muy desigual. Entonces nos enfrentamos a la dificultad de pensar una inteligencia estratégica que da disputas locales y bien concretas, en comunidades, en países, en instituciones, en colectivos, pero también que nos las vemos con causas globales y desafíos civilizatorios, porque la crisis en salud mental es una crisis planetaria.

Tenemos dos inteligencias estratégicas, que yo no me quedaría fácilmente con ninguna de las dos, yo vivo en esa tensión. Como pensar las tensiones productivas, o como se llame, entre un esquema estratégico de tipo global estructural, y un esquema estratégico de tipo local, micropolítico, de transformación de los modos de vivir, morir y sentir. Las tensiones productivas, las dificultades enormes, que es articular eso no solo en el discurso, si no en las prácticas que realizamos a diario, más en el horizonte de un colapso ecológico, social, neuronal y psíquico de profundidad civilizatoria. No tengo idea como “solucionar” esas tensiones. Hay gente que lo viene pensando muy bien, como por ejemplo Facundo Nahuel Martin, un investigador marxista de Argentina.

Luis Arroyo: con esto último me quedo pensando no es como que haya que desacreditar iniciativas globales o iniciativas comunitarias o locales, sino que cada uno juega una parte, y que a veces es algo que hacemos tomamos la postura de autonomía y la colocamos en oposición a la institucional, pero como comentas, la crisis en salud mental es crisis global y se refleja de distintas maneras en las comunidades y personas, entonces no es que haya una alternativa que sea más que otra, o pensaba en que al ser experiencias tan particulares tienen que existir alternativas particulares, y en ese sentido abarcar desde lo más institucional (oficia) hasta lo más local (autónomo) y creo que es algo que por lo menos yo puedo dejar de lado y me coloco en la dicotomía donde una debe ser mejor que otra o tal vez no.

Emiliano Exposto: cierto, yo también me quedo pensando en un montón de cosas. Te agradezco la conversación. En serio, muchas gracias. Me hiciste pensar un montón en voz alta. Me quedo pensando en una figura que yo llamaría “internacionalismo de lo sintomáticos” o un “movimiento transfronterizo”, para pensar el carácter incluso internacional, transfronterizo que tiene el activismo en salud mental, el cual va tejiendo redes de contra-poder epistemológico y emocional.

Luis Arroyo: pues nuevamente agradecerte muchísimo y me quedo con la sensación de que el camino recorrido al día de hoy ha sido bastante pero que es bastante más lo que falta por recorrer, es esta cuestión desesperanzadora pero también de dar cuenta que hay movimientos y producciones que siguen, que construyen, que avanzan con todo lo que eso pudiera implicar, entonces es desesperanzador-esperanzador al mismo tiempo.

Emiliano Exposto: decía Benjamín “organizar el pesimismo”, ¿no? Hoy podríamos decir organizar la desesperanza, la desesperación. Para producir otros entusiasmos. Asumir el fracaso como punto de partida y confiar en que podemos actuar, nos podemos hacer preguntas, podemos disfrutar.

Luis Arroyo: pues te agradezco nuevamente un montón tu tiempo.

  1. Activista e Investigador de Argentina

El ochenta por ciento de la población recibirá tratamiento por enfermedad mental a lo largo de su vida, y después estará peor.

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Publicado originalmente en Mad In America el 23 de Octubre 2023, https://www.madinamerica.com/2023/10/eighty-percent-of-the-population-will-get-treated-for-mental-illness-in-their-lifetime-and-theyre-worse-off-afterward/

Un estudio publicado en JAMA Psychiatry muestra que la mayoría de las personas reciben tratamiento por “enfermedad mental” y su vida empeora tras el diagnóstico y el tratamiento.

Un nuevo estudio publicado en JAMA Psychiatry concluye que casi todo el mundo será tratado por enfermedad mental en algún momento de su vida y que su vida empeora en muchos aspectos tras recibir diagnóstico y tratamiento. Alrededor del 80% de la población será hospitalizada o reciben fármacos psiquiátricos. Después del tratamiento, es más probable que acaben siendo pobres, desempleados y recibiendo prestaciones por incapacidad, y que empeoren sus vínculos sociales.

Los investigadores concluyen que sus resultados “deberían contribuir a cambiar nuestra comprensión de la normalidad y la enfermedad mental, cuestionando la falsa dicotomía estigmatizadora de individuos con o sin enfermedad mental”.

¿Significa esto que la búsqueda de diferencias biológicas entre los “enfermos mentales” y los “normales” puede darse por terminada, ya que parece que, básicamente, todo el mundo es un “enfermo mental”?

Su estudio también acaba con la idea de que las enfermedades mentales no se

diagnostican ni se tratan. Todo lo contrario:

“Los presentes resultados documentan que los ciudadanos reciben atención y tratamiento para los trastornos mentales, al menos en las naciones desarrolladas con acceso universal a la atención sanitaria, lo que puede considerarse alentador”, escriben los investigadores.

El estudio fue realizado por Lars Vedel Kessing, Simon Christoffer Ziersen y Per Kragh Andersen, de la Universidad de Copenhague, y Avshalom Caspi y Terrie E. Moffitt, de la Universidad de Duke y el King’s College de Londres.

Los datos del estudio procedían del registro nacional de contactos sanitarios de Dinamarca e incluían una muestra aleatoria de 1,5 millones de daneses entre 1995 y 2018. Incluía todos los diagnósticos a través de contactos hospitalarios y todas las prescripciones de fármacos de hospitales, atención primaria o psiquiatras privados, lo que significa que se trata de una subestimación, ya que no se contó a nadie que no recibiera tratamiento o psicoterapia en lugar de fármacos.

Cabe señalar que estos resultados pueden no ser generalizables a otros países, como Estados Unidos, con su sistema sanitario privatizado y con ánimo de lucro.

Según los investigadores, la probabilidad de que le recetaran fármacos psiquiátricos a lo largo de su vida era del 82,6% (87,5% en el caso de las mujeres y 76,7% en el de los hombres). La probabilidad de ser hospitalizado por enfermedad mental era del 29,0% (31,8% para las mujeres y 26,1% para los hombres).

De media, el 80% que recibió tratamiento por enfermedad mental ya tenía problemas antes del tratamiento: “En la línea de base, los individuos con algún trastorno mental tenían más probabilidades de estar desempleados o de recibir una prestación por discapacidad, tenían ingresos más bajos, más probabilidades de vivir solos y menos probabilidades de estar casados, en comparación con los individuos de control de la población general”, escriben los investigadores.

Pero después del tratamiento, las cosas no hicieron más que empeorar.

Después del tratamiento, “los individuos con cualquier trastorno de salud mental eran más propensos a experimentar nuevas dificultades socioeconómicas, en comparación con los individuos de control de la población general”, escriben los investigadores. “Durante el seguimiento, eran más propensos a quedarse en paro o a recibir una prestación por discapacidad, a tener ingresos más bajos, a vivir solos y a no estar casados”.

El hecho de que los que recibieron un diagnóstico y tratamiento estuvieran peor después fue interpretado por los investigadores como un apoyo a la “validez del diagnóstico y el tratamiento”, ya que concluyeron que debía indicar la gravedad de la enfermedad mental subyacente.

No abordan la noción de que el tratamiento podría empeorar las cosas, especialmente si se administra para síntomas leves o angustia humana normal. No obstante, existen numerosas pruebas de que el uso de antidepresivos empeora la situación a largo plazo, incluso después de controlar la gravedad de la depresión y otros factores. Los efectos adversos de los fármacos empeoran la salud de quienes los toman, y los síntomas de abstinencia impiden que las personas puedan dejarlos.

Del mismo modo, los estudios a largo plazo sobre antipsicóticos muestran que, aunque las personas que dejan de tomar los fármacos tienen un mayor riesgo de recaída en los meses posteriores a la interrupción, a largo plazo, sus resultados son mejores que los de las personas que siguen tomando los fármacos, incluso después de controlar la gravedad.

Los investigadores tampoco abordan la idea del sobrediagnóstico, es decir, que la razón por la que casi todo el mundo cumple los criterios de enfermedad mental es que la categoría de enfermedad mental sigue ampliándose con cada nueva edición del DSM. No obstante, esto sigue preocupando a muchos investigadores destacados. Por ejemplo, Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, ha escrito extensamente sobre los perjuicios del sobrediagnóstico, al igual que Kamran Abbasi, redactor jefe de la revista médica BMJ.

La eliminación de la “exclusión del duelo” en el DSM-5 generó controversia, con

afirmaciones de que la psiquiatría ha “medicalizado el duelo”. La revisión del texto del DSM- 5 en 2022 fue más allá, creando una nueva enfermedad mental denominada “trastorno de duelo prolongado”, con criterios que indican que alguien está sufriendo durante demasiado tiempo o de forma demasiado emocional. Los investigadores sostienen que las emociones humanas normales se consideran ahora “enfermedades” que hay que drogar. De hecho, los investigadores han argumentado que las categorías del DSM “carecen de sentido científico”.

No es el primer estudio que demuestra que la definición de “enfermedad mental” es tan amplia que casi toda la población cumple los criterios. En un estudio neozelandés de 2020, los investigadores descubrieron que el 86% de las personas habrán cumplido los criterios para un diagnóstico psiquiátrico a los 45 años, y el 85% de ellas habrán cumplido los criterios para al menos dos diagnósticos. Exactamente la mitad (50%) de la población habrá cumplido los criterios de un “trastorno” a los 18 años.

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Kessing, L. V., Ziersen, S. C., Caspi, A., Moffitt, T. E., & Andersen, P. K. (2023). Incidencia a lo largo de la vida de trastornos de salud mental tratados y prescripciones de fármacos psicotrópicos y funcionamiento socioeconómico asociado. JAMA Psychiatry, 80(10), 1000 – 1008.

El escándalo STAR*D: Mala conducta científica a gran escala

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El American Journal of Psychiatry debe retractarse de un estudio con resultados fraudulentos

*Artículo publicado originalmente por Mad in America: https://www.madinamerica.com/2023/09/the-stard-scandal-scientific-misconduct-on-a-grand-scale/ traducción realizada por Mad in México.

Cuando se puso en marcha el estudio STAR*D hace más de dos décadas, los investigadores del NIMH prometieron que los resultados se difundirían rápidamente y se utilizarían para orientar la atención clínica. Se trataba del “mayor y más largo estudio jamás realizado para evaluar el tratamiento de la depresión”, señaló el NIMH, y lo más importante es que se llevaría a cabo en pacientes del “mundo real”. Diversos estudios habían descubierto que entre el 60% y el 90% de los pacientes del mundo real no podían participar en ensayos industriales de antidepresivos debido a criterios de exclusión.

Los investigadores de STAR*D escribieron: “Dada la escasez de datos controlados [en grupos de pacientes del mundo real], los resultados deberían tener una importancia sustancial para la salud pública y la ciencia, ya que se obtienen en grupos/contextos de participantes representativos, utilizando herramientas de gestión clínica que pueden aplicarse fácilmente en la práctica diaria.”

En 2006, publicaron tres relatos de los resultados del STAR*D, y el NIMH, en su comunicado de prensa de noviembre, pregonó las buenas noticias. “En el transcurso de los cuatro niveles, casi el 70% de los que no se retiraron del estudio quedaron libres de síntomas”, informó el NIMH al público. He aquí un gráfico de un estudio publicado posteriormente, titulado “What Does STAR*D Teach Us” (¿Qué nos enseña STAR*D?), que traza ese camino hacia el bienestar:

Fuente: Gaynes, et al. “¿Qué nos enseñó STAR*D? Resultados de un ensayo clínico práctico a gran escala para pacientes con depresión”. Servicios Psiquiátricos 60 (2009):1439-1445.

Este fue el hallazgo que destacaron los medios de comunicación. El mayor y más largo estudio sobre antidepresivos en pacientes reales había descubierto que los fármacos funcionaban. En el estudio STAR*D, informó The New Yorker en 2010, hubo una “tasa de eficacia del sesenta y siete por ciento para la medicación antidepresiva, mucho mejor que la tasa alcanzada por un placebo.”

Ese fue el mismo año en que el psicólogo Ed Pigott y sus colegas publicaron su deconstrucción del ensayo STAR*D. Pigott había presentado una solicitud de la Ley de Libertad de Información para obtener el protocolo STAR*D y otros documentos clave, y una vez que él y sus colaboradores tuvieron el protocolo, pudieron identificar las diversas formas en que los investigadores del NIMH se habían desviado del protocolo para inflar la tasa de remisión. Publicaron datos de pacientes que mostraban que si se hubiera seguido el protocolo, la remisión acumulada habría sido del 38%. Los investigadores del STAR*D tampoco habían informado de la tasa de estancia hospitalaria al cabo de un año, pero Pigott y sus colegas encontraron ese resultado oculto en un gráfico confuso que los investigadores del STAR*D habían publicado. Sólo el 3% de los 4.041 pacientes que entraron en el ensayo habían remitido y permanecieron bien y en el ensayo hasta el final.

Las violaciones del protocolo y la publicación de un “resultado principal” inventado -la tasa de remisión acumulada del 67%- son pruebas de una mala conducta científica que alcanza el nivel de fraude. Sin embargo, a medida que Pigott y sus colegas han ido publicando sus artículos en los que deconstruyen el estudio, los investigadores del NIMH no han dicho ni pío en señal de protesta. Han permanecido en silencio, y este fue el caso cuando Pigott y sus colegas, en agosto de este año, publicaron su último artículo en BMJ Open. En él, analizaban datos de pacientes del ensayo y detallaban, una vez más, las violaciones del protocolo utilizadas para inflar los resultados. Como escribió BMJ Open en la sección de respuestas rápidas del artículo en línea, “invitamos a los autores del estudio STAR*D a dar una respuesta a este artículo, pero se negaron”.

De hecho, la única vez que se pidió a un investigador de STAR*D que respondiera, confirmó que la tasa de estancia hospitalaria del 3% que Pigott y sus colegas habían publicado era exacta. Aunque los principales periódicos han ignorado sistemáticamente los hallazgos de Pigott, después de que Pigott y sus colegas publicaran su artículo de 2010, Medscape Medical News se dirigió al investigador de STAR*D Maurizio Fava para pedirle un comentario. ¿Podría ser correcta esta cifra del 3%? “Creo que su análisis es razonable y no incompatible con lo que habíamos comunicado”, dijo Fava.

De eso hace ya 13 años. Se habían revelado las violaciones del protocolo, que se entienden como una forma de mala conducta científica. Se había revelado la inflación de las tasas de remisión y la ocultación de la asombrosamente baja tasa de permanencia. En 2011, Mad in America publicó dos blogs de Ed Pigott en los que se detallaba la mala praxis científica y se ponían en línea documentos que aportaban pruebas de dicha mala praxis. En 2015, Lisa Cosgrove y yo -basándonos en el trabajo publicado de Pigott y en los documentos que había puesto a disposición- publicamos un relato detallado de la mala conducta científica en nuestro libro Psiquiatría bajo la influencia. El fraude estaba a la vista de todos.

Pigott y sus colegas obtuvieron posteriormente los datos de los pacientes a través de la iniciativa “Restoring Invisible and Abandoned Trials” (RIAT), y su análisis ha confirmado la exactitud de su investigación anterior, cuando utilizaron el protocolo para deconstruir los datos publicados. Así pues, la documentación de la mala conducta científica por parte de Pigott y sus colegas ha pasado por dos etapas, la primera facilitada por su examen del protocolo y otros documentos de planificación del ensayo, y la segunda por su análisis de los datos de los pacientes.

Sin embargo, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) no ha reconocido públicamente esta mala conducta científica. La APA, o los psiquiatras académicos de Estados Unidos, no han hecho ningún llamamiento para que se retracten de los estudios que informaban de tasas de remisión infladas. No se ha censurado a los investigadores de STAR*D por su mala conducta científica. Por el contrario, han conservado, en su mayor parte, su estatus de líderes en el campo.

Así pues, dado el historial documentado de mala conducta científica, en el mayor y más importante ensayo de antidepresivos jamás realizado, sólo cabe sacar una conclusión: En la psiquiatría estadounidense, la mala conducta científica es una práctica aceptada.

Esto plantea un reto a la ciudadanía estadounidense. Si la psiquiatría no vigila su propia investigación, es el público quien debe dar a conocer el fraude y exigir que se retire el artículo publicado en el American Journal of Psychiatry, que hablaba de una tasa de remisión acumulada del 67%. Dado que STAR*D se diseñó para orientar la atención clínica, es de gran importancia para la salud pública que así se haga.

Intención de engañar

La Asociación Mundial de Editores Médicos enumera siete categorías de mala conducta científica. Dos de ellas se aplican a este caso:

  • “Falsificación de datos, desde la fabricación hasta la presentación engañosa y selectiva de resultados y la omisión de datos contradictorios, o la supresión y/o distorsión deliberada de datos”.
  • “Violación de las prácticas generales de investigación”, que incluyen “manipulaciones estadísticas o analíticas engañosas, o comunicación inadecuada de los resultados”.

El elemento esencial de la mala conducta científica es éste: no es el resultado de errores honestos, sino que nace de una “intención de engañar”.

En este caso, una vez que Pigott y sus colegas identificaron las desviaciones del protocolo presentes en los informes de STAR*D, la “intención de engañar” de los investigadores de STAR*D fue evidente. Al colgar el protocolo y otros documentos clave en Mad in America, Pigott hizo posible que la comunidad científica viera por sí misma el engaño.

Su reciente publicación en la RIAT permite hacer un recuento numérico preciso de cómo la mala conducta investigadora de los investigadores de STAR*D, que se desarrolló paso a paso a medida que publicaban tres artículos en 2006, sirvió para inflar la tasa de remisión comunicada. Este Informe MIA expone esa cronología del engaño. De hecho, los lectores podrían pensar en este Informe MIA como una presentación ante un jurado. ¿Demuestran las pruebas que la conclusión resumida del STAR*D de una tasa de remisión acumulada del 67% fue una invención, con esta mala conducta investigadora nacida del deseo de preservar la creencia social en la eficacia de los antidepresivos?

Protocolo del estudio

Según el protocolo STAR*D, los pacientes incluidos en el estudio tendrían que estar al menos “moderadamente deprimidos”, con una puntuación igual o superior a 14 en la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (también conocida como HAM-D). Se les trataría con citalopram (Celexa) en su visita inicial y, a continuación, durante las 12 semanas siguientes, tendrían cinco visitas clínicas. En cada una de ellas, un coordinador evaluaría sus síntomas mediante una herramienta conocida como Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (QIDS-C). Como este estudio pretendía imitar la atención en el mundo real, los médicos utilizarían los datos del QIDS para ayudar a determinar si debía modificarse la dosis de citalopram y si debían recetarse otros medicamentos “ajenos al estudio”, como fármacos para el sueño, la ansiedad o para los efectos secundarios causados por el citalopram.

En cada visita clínica, los pacientes también autoinformaban de sus síntomas utilizando este mismo instrumento de medida (QIDS-SR). El instrumento QIDS había sido desarrollado por los investigadores de STAR*D, y querían comprobar si las puntuaciones autocalificadas coincidían con las puntuaciones QIDS evaluadas por los clínicos.

Al final del periodo de tratamiento, “Evaluadores de Resultados de Investigación” (ROA) independientes evaluarían los síntomas de los pacientes utilizando tanto la escala HAM-D17 como la escala “Inventario de Sintomatología Depresiva” (IDS-C30 ). El resultado primario fue la remisión de los síntomas, que se definió como una puntuación HAM-D ≤7. El protocolo establecía explícitamente:

“La evaluación de la eficacia en la investigación descansará en el HAM-D obtenido, no por el clínico o el coordinador de la investigación clínica, sino mediante entrevistas telefónicas con los ROA”.

Y:

“Las evaluaciones de los resultados de la investigación se distinguen de las evaluaciones realizadas en las visitas clínicas. Estas últimas están diseñadas para recopilar información que guíe a los clínicos en la aplicación del protocolo de tratamiento. Los resultados de la investigación no se recogen en la clínica”.

Durante esta evaluación de salida, los pacientes también informarían por sí mismos de sus resultados a través de un sistema de “grabación de voz interactiva” (IVR) utilizando el cuestionario QIDS. Esto se haría “para determinar cómo funcionaba este método en comparación con los dos estándares de oro anteriores”. El protocolo decía además:

“Comparar el IDS-C30 recogido por el ROA y el QIDS16 , recogido por IVR, nos permite determinar hasta qué punto una valoración de síntomas más breve obtenida por IVR puede sustituir a la valoración de un clínico. Si esta valoración más breve puede sustituir a la valoración del clínico, se facilita la difusión y aplicación de los resultados de STAR*D. Por lo tanto, la inclusión de QIDS16  por IVR tiene como objetivo mejoras metodológicas”.

Tras el primer ensayo de 12 semanas con citalopram, a los pacientes que no habían remitido se les animaba a entrar en un segundo “escalón de tratamiento”, que consistiría en cambiar a otro antidepresivo o añadir otro antidepresivo al citalopram. Los pacientes que no lograban remitir durante este segundo paso del tratamiento podían pasar a un tercer “paso del tratamiento” (en el que se les ofrecería una nueva combinación de tratamientos), y los que no lograban remitir en el paso 3 tendrían una última oportunidad de remitir. En cada caso, un evaluador de resultados de la investigación utilizaría la escala HAM-D para determinar si la depresión del paciente había remitido. Al final de los cuatro pasos, los investigadores del STAR*D publicarían la tasa de remisión acumulada, que predijeron que sería del 74%.

A los pacientes que remitían al final de cualquiera de los cuatro pasos se les instaba a participar en un estudio de mantenimiento de un año de duración para evaluar las tasas de recaída y recurrencia de los que seguían tomando antidepresivos. Según el protocolo, la bibliografía existente sugería que, en el “peor de los casos”, el 30% de los pacientes que remitían y seguían tomando antidepresivos “sufrían un brote depresivo en un plazo de cinco años”. Sin embargo, era posible que las tasas de recaída en el mundo real fueran mayores.

“¿Cuán frecuentes son las recaídas durante el tratamiento antidepresivo continuado en la práctica clínica del ‘mundo real’?”, se preguntaron los investigadores del STAR*D. “¿Durante cuánto tiempo [los pacientes remitidos] son capaces de mantenerse bien?”.

En resumen, el protocolo establecía:

  • Los pacientes debían tener una puntuación HAM-D igual o superior a 14 para poder participar en el ensayo.
  • El resultado primario sería una evaluación HAM-D de los síntomas administrada por un Research Outcome Assessor al final del periodo de tratamiento. La remisión se definió como una puntuación HAM-D igual o inferior a 7.
  • El resultado secundario sería una evaluación de síntomas IDS-C30 administrada por un evaluador de resultados de investigación al final del periodo de tratamiento.
  • El QIDS-C se administraría en las visitas clínicas para orientar las decisiones terapéuticas, como el aumento de la dosis de fármacos. Los pacientes también autoinformarían de sus síntomas en la escala QIDS (QIDS-SR) para ver si sus puntuaciones coincidían con las cifras de los clínicos. Las dos evaluaciones QIDS durante las visitas clínicas no se utilizarían para evaluar los resultados del estudio.
  • El QIDS-SR administrado por IVR al final del tratamiento tenía por objeto ver si el uso de este cuestionario automatizado, que sólo llevaba seis minutos, podía sustituir a las escalas administradas por el clínico para orientar la atención clínica una vez publicados los resultados del STAR*D. No debía utilizarse para evaluar los resultados del estudio.
  • Las tasas de recaída y de permanencia se publicarán al final del seguimiento de un año.

Aunque el protocolo no indicaba cómo se contabilizarían los abandonos, un artículo de 2004 de los investigadores del STAR*D sobre la “justificación y el diseño” del estudio afirmaba que los pacientes con puntuaciones HAM-D ausentes al final de cada fase de tratamiento “se suponía que no habían tenido una remisión”.

Por lo tanto, los documentos STAR*D eran claros: los que abandonaban durante una fase del tratamiento sin volver para una evaluación HAM-D de salida se contarían como no remitentes.

Resultados publicados

Resultados de la etapa 1

Trivedi, et al. “Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: Implications for clinical practice”. Am J of Psychiatry 163 (2006): 28-40.

En enero de 2006, los investigadores del STAR*D comunicaron los resultados de la primera fase del tratamiento. Aunque se habían inscrito 4.041 pacientes en el estudio, sólo había 2.876 pacientes “evaluables”. El grupo no evaluable (N=1.165) estaba formado por 607 pacientes que tenían una puntuación basal HAM-D inferior a 14 y, por tanto, no eran aptos para el estudio; 324 pacientes a los que nunca se les había dado una puntuación basal HAM-D; y 234 que no volvieron tras su visita basal inicial. Setecientos noventa pacientes remitieron durante la primera fase y sus puntuaciones HAM-D descendieron a 7 o menos. Los investigadores del STAR*D informaron de una tasa de remisión de la HAM-D del 28% (790/2.876).

A primera vista, parecía un informe cuidadoso de los resultados. Sin embargo, había dos elementos discordantes con el protocolo.

Como señalaron Trivedi y sus colegas en su sección de “análisis estadístico”, se designó a los pacientes como “que no alcanzaban la remisión” cuando faltaba su puntuación HAM-D de salida. Además, señalaron que “la intolerancia se definió a priori como el abandono del tratamiento antes de las 4 semanas o el abandono a las 4 semanas o después con la intolerancia como motivo identificado”.

Por lo tanto, según estos dos criterios, los 234 pacientes que no regresaron después de la visita inicial, cuando se les recetó Celexa por primera vez, deberían haberse considerado fracasos del tratamiento y no pacientes no evaluables. Eran “intolerantes “al fármaco y habían abandonado el ensayo sin una puntuación HAM-D de salida. Si los investigadores del STAR*D se hubieran atenido a este elemento de su plan de estudio, el número de pacientes evaluables habría sido de 3.110, lo que habría reducido la tasa de remisión comunicada al 25% (790/3.110).

El segundo elemento discordante de esta primera publicación habla más claramente de una “intención de engañar”. En su resumen de resultados, escribieron:

“La remisión se definió como una puntuación de salida ≤7 en la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) de 17 ítems (resultado primario) o una puntuación ≤5 en el Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Report (QIDS-SR) de 16 ítems (resultado secundario).”

Ahora presentaban el QIDS-SR como medida de resultado secundaria, a pesar de que el protocolo establecía explícitamente que la medida de resultado secundaria sería una puntuación IDS-C30  administrada por un evaluador de resultados de investigación. Además, ahora informaban de la remisión utilizando la puntuación QIDS-SR en la “última visita de tratamiento” del paciente, a pesar de que el protocolo indicaba explícitamente que “los resultados de la investigación no se recogen en la clínica”.

Este cambio a una puntuación QIDS-SR de la clínica permitió contar como remitentes a aquellos que no tenían una puntuación HAM-D de salida si su última puntuación QIDS-SR en la clínica era de cinco o menos. Esta desviación del protocolo añadió 153 a su recuento de remisiones, de modo que en la escala QIDS-SR, se dijo que el 33% había alcanzado la remisión (943/2.876).

Los investigadores del STAR*D incluso publicaron un gráfico de las tasas de remisión con el QIDS-SR, preparando el terreno para que se presentara, cuando se anunció la tasa de remisión acumulada, como el método principal para evaluar los resultados de eficacia.

Resultados de la etapa 2

Rush, et al. “Bupropion-SR, sertralina o venlafaxina-XR tras el fracaso de los ISRS para la depresión”. NEJM 354 (2006): 1231-42. También: Trivedi, et al. “Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression”. NEJM 354 (2006): 1243-1252.

Dos meses después, los investigadores del STAR*D publicaron dos artículos en los que se detallaban las tasas de remisión de quienes no habían remitido con citalopram y habían entrado en el segundo escalón del tratamiento (N=1.439).

Una publicación hablaba de pacientes a los que se había retirado el citalopram y luego se les había asignado aleatoriamente bupropión, sertralina o venlafaxina. Hubo 729 pacientes así tratados en el paso 2, y la tasa de remisión fue del 21% en la escala HAM-D y del 26% en la escala QIDS-SR. Los investigadores concluyeron que “tras un tratamiento sin éxito, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes tuvo una remisión de los síntomas tras cambiar a otro antidepresivo”. Esa conclusión presentaba a la QIDS-SR como la escala preferida para evaluar la remisión.

La segunda publicación hablaba de las tasas de remisión de 565 pacientes tratados con citalopram aumentado con bupropión o buspirona. La tasa de remisión fue del 30% con HAM-D y del 36% con QIDS-SR. Los investigadores concluyeron que estas dos tasas de remisión “no eran significativamente diferentes”, otro comentario más diseñado para legitimar la notificación de las tasas de remisión con QIDS.

Hubo otras dos desviaciones del protocolo en estos informes sobre los resultados del paso 2, aunque ninguna de ellas se descubrió fácilmente leyendo los artículos. La primera fue que los 931 pacientes citados como “no evaluables” en el informe del paso 1, ya fuera porque tenían una puntuación basal de HRSD inferior a 14 (607 pacientes) o porque no tenían puntuación basal alguna (324), se incluían ahora en los cálculos de pacientes remitidos. Esto se podía ver en un gráfico del artículo de Rush, en el que se afirmaba que de los 4.041 inscritos en el ensayo, al inicio del segundo paso 1.127 habían abandonado, 1.475 habían pasado al seguimiento de un año y 1.439 habían entrado en el paso 2. Los 931 pacientes que ahora simplemente fluían hacia el segundo paso eran los que habían abandonado. Los 931 pacientes pasaban ahora simplemente a una de esas tres categorías.

Aquí está el diagrama de flujo del documento de Rush que muestra este hecho:

Por supuesto, cabía esperar que la recalificación de los 931 pacientes como evaluables inflara notablemente las tasas de remisión acumulada. No sólo 607 no estaban lo suficientemente deprimidos como para entrar en el estudio, sino que Pigott y sus colegas, con su acceso a los datos a nivel de paciente, determinaron que 99 en este grupo tenían puntuaciones basales HAM-D por debajo de 8. Cumplían los criterios de remisión antes de que se les hubiera administrado la primera dosis de citalopresina. Cumplían los criterios de remisión antes de que se les administrara la primera dosis de citalopram.

La segunda desviación consistía en que los pacientes que, en una visita clínica, puntuaban como remitidos en el QIDS-SR y mantenían esa remisión durante “al menos 2 semanas”, ahora podían contarse como remitidos y “pasar a seguimiento”. Se sabe que los síntomas depresivos aumentan y disminuyen, y con esta nueva norma más laxa, los pacientes tenían múltiples oportunidades de ser contados como “remitidos” durante cualquier etapa del tratamiento, y lo hacían utilizando una escala de autoinforme que habían rellenado muchas veces.

Informe final sobre los resultados

Rush, et al. “Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: Un informe STAR*D”. Am J Psychiatry 163 (2006): 1905-1917.

En noviembre de 2006, los investigadores de STAR*D presentaron un informe exhaustivo sobre los resultados de las fases aguda y de mantenimiento del estudio. Las desviaciones del protocolo y, por tanto, la intención de engañar, se exponen en este documento.

Resultados agudos

Su tasa de remisión del 67% se basaba en tres desviaciones del protocolo y un cuarto cálculo “teórico” que transformaba 606 abandonos en remisiones imaginarias.

Sin embargo, el número de pacientes implicados en las desviaciones del protocolo puede parecer confuso por este motivo: en el documento de síntesis, el recuento de pacientes evaluables ha vuelto a cambiar. El informe del paso 1 hablaba de 2.876 pacientes evaluables. En el informe del paso 2 se añadieron los 931 pacientes sin una puntuación HAM-D de referencia, lo que aparentemente produjo un total de 3.807 pacientes evaluables. Pero el resumen final habla de 3.671 pacientes evaluables.

Entonces, ¿de dónde procede este descenso de 136 en el número de pacientes evaluables? En el informe de la etapa 1, el investigador de Star*D declaró que había 234 pacientes, del grupo inicial de 4.041 pacientes, que no volvieron para una segunda visita y, por tanto, no se incluyeron en el grupo evaluable. En este documento de resumen, los autores del STAR*D afirman que hay 370 en este grupo. No explican por qué el número de pacientes que “no regresaron” aumentó en 136 pacientes. (Véanse dos posibilidades en la nota a pie de página al final de este informe).

En cuanto a los 3.671 pacientes evaluables, el documento afirma que este grupo se compone de los 2.876 pacientes evaluables enumerados en el informe del paso 1, más los participantes cuya puntuación HAM-D basal era inferior a 14. Los autores de STAR*D no explican por qué incluyen en su recuento de pacientes evaluables a pacientes que no estaban lo suficientemente deprimidos como para cumplir los criterios de inclusión. Tampoco indican, en este informe resumido, cuántos se encuentran en este grupo. Tampoco mencionan su inclusión de pacientes que carecían de una puntuación HAM-D basal.

Así pues, lo que resulta evidente en este documento es que una vez más se están manipulando las cifras. Sin embargo, si el lector hace la aritmética, resulta evidente que el recuento de 3.671 pacientes evaluables está formado por los 2.876 pacientes considerados evaluables en el informe del paso 1, más 795 pacientes que carecían de una puntuación HAM-D cualificadora (de los 931 que inicialmente se dijo que estaban en este grupo). Lo que hicieron los autores del STAR*D en este informe final -por razones desconocidas- fue eliminar a 136 del grupo de 931 que carecían de una puntuación HAM-D cualificada y añadirlos al grupo de “no se presentaron a una segunda visita clínica”.

Aunque las cifras del recuento de pacientes han cambiado, sigue siendo posible hacer un recuento preciso, basado en las nuevas cifras del informe final resumido, de cómo las tres desviaciones del protocolo sirvieron para inflar la tasa de remisión, y lo hicieron de una de estas dos maneras: aumentando el número de pacientes remitentes o disminuyendo el número de pacientes evaluables.

  1. Categorización de los abandonos tempranos como pacientes no valorables

El informe del paso 1 enumeraba 234 participantes con puntuaciones basales de 14 o más que no volvieron para una visita “post basal”. Como ya se ha indicado, el protocolo preveía que estos pacientes se consideraran fracasos del tratamiento. En su informe resumido, los investigadores del STAR*D añadieron 136 a este recuento de pacientes no valorables, un cambio que reduce aún más el denominador en su cálculo de una tasa de remisión acumulada (pacientes remitentes/no valorables).

2. Incluir a los pacientes no elegibles en su recuento de pacientes remitidos

El informe del paso 1 excluyó a 931 pacientes cuyas puntuaciones HAM-D basales eran inferiores a 14 (607 pacientes) o faltaban (324 pacientes). El informe resumido final incluye a 795 participantes que carecían de una puntuación HAM-D de referencia y, como se verá más adelante, este grupo de 795 pacientes, que no cumplían los criterios de inclusión, añadió 570 al recuento de pacientes remitidos.

3. Cambio de medidas de resultado

Los investigadores del STAR*D no informaron de las tasas de remisión de la HAM-D. En su lugar, sólo informaron de las tasas de remisión basadas en las puntuaciones QIDS-SR obtenidas durante las visitas clínicas. Lo justificaron declarando que “los resultados de QIDS-SR y HRSD17  están muy relacionados”, y que las “puntuaciones de papel y lápiz” de QIDS-SR recogidas en las visitas clínicas eran “prácticamente intercambiables” con las puntuaciones “obtenidas del sistema de respuesta de voz interactiva”. El protocolo, por supuesto, había declarado:

      • que el HAM-D iba a ser la medida principal de los resultados de remisión
      • que el QIDS no debía utilizarse con este fin
      • que las evaluaciones de los síntomas realizadas durante las visitas clínicas no se utilizarían con fines de investigación

La justificación que dieron los investigadores del STAR*D para informar sólo de las puntuaciones del QIDS-SR sugería que había una equivalencia entre el HAM-D y el QIDS, cuando, de hecho, el uso del QIDS-SR producía regularmente tasas de remisión más altas. La afirmación presentaba una falsa equivalencia a los lectores.

Con estas desviaciones del protocolo como base de sus cálculos, los investigadores del STAR*D comunicaron las siguientes tasas de remisión para cada uno de los cuatro pasos del tratamiento.

Así pues, la tasa de remisión acumulada al final de cuatro etapas fue del 51% (1.854/3.671).

En su reciente reanálisis, Pigott y sus colegas informaron de cuáles habrían sido las tasas de remisión si se hubiera seguido el protocolo. En primer lugar, el grupo evaluable debería haber sido de 3.110 pacientes (4.041 menos los 931 pacientes que no tenían una puntuación HAM-D basal o no tenían una puntuación HAM-D de 14 o superior). En segundo lugar, las puntuaciones HAM-D deberían haberse utilizado para definir la remisión. Estos son los datos:

Así pues, si se hubiera seguido el protocolo, el índice de remisión acumulado al final de los cuatro pasos habría sido del 35% (1.089/3.110). Las desviaciones del protocolo añadieron 765 remisores al bando de los “mejorados”.

El informe 2023 de Pigott también permite identificar el número exacto de remisiones añadidas que se produjeron al incluir a los 931 pacientes no elegibles en sus informes, y al cambiar a las QID como medida de resultado primaria.

Incluso después de estas maquinaciones, los investigadores del STAR*D seguían necesitando un impulso si querían acercarse a su tasa prevista de curación del 74%. Para ello, imaginaron que si los pacientes que habían abandonado el estudio hubieran permanecido en él durante las cuatro fases y hubieran remitido al mismo ritmo que los que se habían quedado hasta el final, otros 606 pacientes habrían remitido. Y voilà, se obtuvo una tasa de remisión del 67% (2.460/3.671).

Este cálculo teórico, por absurdo que fuera desde el punto de vista de la investigación, también violaba el protocolo. Los que abandonaron sin una puntuación HAM-D de salida inferior a 8 se consideraron no remitentes. Este cálculo teórico transformó 606 fracasos terapéuticos en éxitos terapéuticos.

He aquí el recuento final de cómo la mala conducta investigadora de los investigadores de STAR*D transformó una tasa de remisión del 35% en una de casi el doble:

Este es el relato de la mala conducta investigadora que tuvo lugar en la fase aguda del estudio STAR*D. El resumen del informe de síntesis hablaba de una “tasa global de remisión acumulada”, sin mencionar el elemento teórico. Como puede verse en esta captura de pantalla, la invención se presentó como un resultado final:

Esto, a su vez, se convirtió en el número falso que se vendía al público. Por ejemplo:

  • El NIMH promocionó esta cifra en un comunicado de prensa.
  • La revista The New Yorker, famosa por su comprobación de los hechos, señaló la tasa de remisión del 67% como prueba de la eficacia de los antidepresivos en el mundo real.
  • Muchos artículos posteriores en la literatura de investigación hablaban de este resultado.
  • Un editorial de 2013 en el American Journal of Psychiatry afirmaba que en el ensayo STAR*D, “tras cuatro tratamientos optimizados y bien administrados, aproximadamente el 70 % de los pacientes alcanza la remisión.” Un gráfico representaba esta tasa de permanencia:

Fuente: J. Greden. Depresión laboral: personalizar, asociarse o pagar el precio. Am J Psychiatry 2013;170:578-81.

Más recientemente, después de que un artículo de Moncrieff y sus colegas desacreditara, una vez más, la teoría del desequilibrio químico de la depresión, varios periódicos importantes, incluido The New York Times, sacaron a relucir la cifra del 67% para tranquilizar al público y decirle que no tenía por qué preocuparse, que los antidepresivos funcionaban, y funcionaban bien.

Resultados al año

Hubo 1.518 que entraron en el ensayo de seguimiento en remisión. El protocolo preveía visitas clínicas periódicas durante un año, en las que se evaluarían sus síntomas mediante el QIDS-SR. Los médicos utilizarían estas puntuaciones de autoinforme para orientar su atención clínica: podrían cambiar las dosis de medicación, recetar otros medicamentos y recomendar psicoterapia para ayudar a los pacientes a mantenerse bien. Cada tres meses se evaluaban sus síntomas con la escala HAM-D. La recaída se definió como una puntuación HAM-D de 14 o superior.

Esta era la gran pregunta planteada por STAR*D: ¿qué porcentaje de pacientes deprimidos tratados con antidepresivos remitían y se mantenían bien? Sin embargo, en la sección de discusión de su informe final, los investigadores de STAR*D sólo dedicaron dos breves párrafos a los resultados de un año. No informaron de las tasas de recaída, sino que se limitaron a escribir que “las tasas de recaída fueron mayores para los que entraron en el seguimiento después de más pasos de tratamiento.”

El cuadro 5 del informe ofrece las estadísticas de la tasa de recaídas: 33,5% para los remitentes del escalón 1, 47,4% para los del escalón 2, 42,9% para los del escalón 3 y 50% para los del escalón 4. Al menos a primera vista, esto sugería que quizás el 60% de los 1.518 pacientes se habían mantenido bien durante el estudio de mantenimiento de un año.

Sin embargo, en el debate y en la tabla de recaídas no se mencionaron los abandonos. ¿Cuántos habían permanecido en el ensayo hasta el final del año?

Había un segundo gráfico que parecía proporcionar información sobre las “tasas de recaída” a lo largo del periodo de 12 meses. Pero sin una explicación de los datos del gráfico, era imposible descifrar su significado. Aquí está:

Una vez que Pigott puso en marcha sus esfuerzos de investigación, pudo averiguarlo. Las cifras de la parte superior del gráfico indicaban cuántos pacientes que habían remitido seguían bien y participaban en el ensayo a los tres meses, a los seis meses, a los nueve meses y al año. En otras palabras, la parte superior de este gráfico ofrecía un recuento de las recaídas más los abandonos. Aquí es donde se esconden los abandonos.

Antes de publicar su hallazgo, Pigott consultó al bioestadístico de STAR*D, Stephen Wisniewski, para asegurarse de que estaba leyendo bien el gráfico. Wisniewski respondió:

“Durante el seguimiento pueden ocurrir dos cosas que influyan en el tamaño de la muestra analizada. Una es que se produzca el acontecimiento, en este caso, la recaída. La otra es el abandono. Así que los N a lo largo del tiempo representan el tamaño de la población que permanece en la muestra (es decir, que no ha abandonado o recaído en un momento anterior).”

He aquí, pues, el resultado a un año que los investigadores del STAR*D no quisieron aclarar. De los 1.518 pacientes con remisión que entraron en el seguimiento, sólo 108 seguían bien y en el ensayo al cabo de 12 meses. Los otros 1.410 pacientes recayeron (439) o abandonaron (971).

Pigott y sus colegas, cuando publicaron en 2010 su deconstrucción del estudio STAR*D, resumieron así los resultados a un año: De los 4.041 pacientes que entraron en el estudio, sólo 108 remitieron y se mantuvieron bien y en el estudio hasta el final del año. Se trata de una tasa documentada de recuperación y permanencia del 3%.

Notificación incorrecta de los resultados de un año

La Asociación Mundial de Editores Médicos califica la “comunicación inadecuada de resultados” de falta de ética en la investigación. La ocultación de los pésimos resultados a largo plazo encaja en esa definición de mala conducta.

En el protocolo, los investigadores del STAR*D afirmaban que determinarían la tasa de permanencia al cabo de un año. Sin embargo, no hablaron de esta cifra en su informe publicado sobre los resultados a un año y, que MIA sepa, ninguno de los investigadores del STAR*D ha escrito posteriormente sobre ello. La cifra del 3% no se encuentra en los libros de texto de psiquiatría y, de nuevo, que MIA sepa, ningún periódico importante de EE.UU. ha publicado este resultado. El único reconocimiento por parte de un investigador de STAR*D de este pésimo resultado se produjo cuando Medscape News preguntó a Maurizio Fava sobre el hallazgo de Pigott, y éste reconoció que no era “incompatible” con lo que ellos habían informado.

Como tal, los investigadores de STAR*D lo han mantenido en su mayor parte oculto al público y a su propia profesión, y probablemente nunca habría salido a la luz si no hubiera sido por la obsesión de Ed Pigott por dar cuerpo a los verdaderos resultados del “mayor y más largo ensayo con antidepresivos jamás realizado”.

De hecho, en 2009, el director del NIMH, Thomas Insel, declaró que “al cabo de 12 meses, con hasta cuatro etapas de tratamiento, aproximadamente el 70% de los participantes estaban en remisión”. Ahora estaba informando al público de que el 70% de los 4.041 pacientes que entraron en el estudio se pusieron bien y se mantuvieron bien, una declaración que ejemplifica la gran escala del fraude STAR*D. Setenta por ciento frente a una realidad del 3%: ésas son las cifras fundamentales que el público debe recordar cuando juzgue si, en la información sobre los resultados del estudio STAR*D, hay pruebas de una “intención de engañar”.

Corrupción institucional

En Psiquiatría bajo la influencia, Lisa Cosgrove y yo escribimos sobre el ensayo STAR*D como un ejemplo notable de “corrupción institucional”. Había dos “economías de influencia” que impulsaban esta corrupción: los intereses gremiales de la psiquiatría y los amplios vínculos financieros que los investigadores del STAR*D tenían con las compañías farmacéuticas.

La Asociación Americana de Psiquiatría, que se entiende mejor como una asociación comercial que promueve los intereses financieros y profesionales de sus miembros, ha promocionado durante mucho tiempo los antidepresivos como un tratamiento eficaz y seguro. Tras la comercialización del Prozac en 1988, la APA, junto con los fabricantes de antidepresivos, informó al público de que la depresión mayor era una enfermedad cerebral y que los fármacos corregían un desequilibrio químico del cerebro. La prescripción de estos fármacos despegó en la década de 1990 y ha seguido aumentando desde entonces, hasta el punto de que hoy en día más de uno de cada ocho adultos estadounidenses toma un antidepresivo cada día.

Los resultados del STAR*D, si se hubieran comunicado con exactitud, habrían desbaratado esa creencia social. Si se hubiera informado al público de que en este estudio del NIMH, que se había llevado a cabo en pacientes del mundo real, sólo el 35% había remitido, incluso después de cuatro fases de tratamiento, y que sólo el 3% había remitido y seguía estando bien al cabo de un año, la prescripción de estos fármacos -y la demanda social de los mismos- seguramente habría caído en picado. Los investigadores del STAR*D, mediante sus desviaciones del protocolo y sus remisiones imaginarias en pacientes que habían abandonado, además de su ocultación de los resultados a un año, convirtieron el estudio en una historia de la eficacia de estos fármacos. En un sentido comercial, estaban protegiendo uno de sus principales “productos”.

Además, con su mala praxis investigadora, protegían la imagen pública de su profesión. La tasa de remisión del 67% hablaba de hábiles psiquiatras que, probando diversas combinaciones de antidepresivos y otros fármacos, finalmente ayudaron a dos tercios de todos los pacientes a quedar “libres de síntomas”. Los pacientes que remitían estaban aparentemente completamente bien.

Aunque STAR*D estaba financiado por el NIMH, la influencia corruptora del dinero farmacéutico seguía presente en este estudio. Los investigadores de STAR*D tenían numerosos vínculos financieros con los fabricantes de antidepresivos. Aquí hay un gráfico que Lisa Cosgrove y yo publicamos en Psychiatry Under the Influence, que contaba el número de tales vínculos que los diversos investigadores tenían con las compañías farmacéuticas.

En total, los 12 investigadores de STAR*D tenían 151 vínculos con empresas farmacéuticas. Ocho de los 12 tenían vínculos con Forest, el fabricante de citalopram.

A las empresas farmacéuticas que venden antidepresivos, por supuesto, no les habría hecho ninguna gracia que sus principales líderes de opinión publicaran los resultados de un ensayo del NIMH que hablaba de resultados en el mundo real mucho peores que los resultados de los ensayos de sus fármacos financiados por la industria. La eficacia en el mundo real que se puso de manifiesto en el ensayo STAR*D desmentía los anuncios que hablaban de fármacos altamente eficaces que podían hacer que la depresión desapareciera milagrosamente.

Así pues, el fruto envenenado de la corrupción institucional: los periódicos siguen señalando hoy en día la tasa de remisión del 67% como prueba de la eficacia de los antidepresivos, mientras que la mayor parte del público -y los prescriptores de estos fármacos- siguen sin conocer los verdaderos resultados.

El daño causado

Los artículos publicados por Pigott y sus colegas desde 2010 han proporcionado un registro de la mala conducta científica de los investigadores de STAR*D. Este Informe MIA simplemente presenta una cronología del fraude y, basándose en su trabajo, un recuento numérico de cómo cada elemento de la mala conducta investigadora aumentó las tasas de remisión. El propósito de este Informe MIA es dejar clara la “intención de engañar” que estuvo presente en las desviaciones del protocolo por parte de los investigadores de STAR*D, su publicación de una tasa de remisión acumulada fraudulenta y su ocultación del resultado a un año que hablaba de un fracaso de este paradigma de atención.

Esta falta de ética en la investigación ha causado un daño extraordinario al público estadounidense y, se puede argumentar, al público mundial. Dado que se trataba de un estudio diseñado para evaluar los resultados en pacientes reales y orientar la atención clínica futura, si los resultados se hubieran comunicado de forma honesta y coherente con las normas científicas aceptadas, el público habría tenido motivos para cuestionar la eficacia de los antidepresivos y, como mínimo, habría sido prudente en cuanto a su uso. Sin embargo, el fraude dio lugar a una sonoridad -una tasa de remisión del 67% en pacientes del mundo real- que proporcionó una razón para que el público creyera en su eficacia, y una sonoridad para que los medios de comunicación la sacaran a relucir cuando surgieran nuevas preguntas sobre esta clase de fármacos.

Esto, por supuesto, es un fraude que viola los principios del consentimiento informado en medicina. El NIMH y los investigadores del STAR*D, con su promoción de una tasa de remisión falsa, estaban cometiendo un acto que, si un médico engañara a sabiendas a su paciente de este modo, constituiría una agresión médica.

Esta catalogación del daño causado se extiende a quienes recetan antidepresivos. Médicos de atención primaria, psiquiatras y otras personas del ámbito de la salud mental que quieren hacer lo correcto por sus pacientes han sido engañados sobre su eficacia en pacientes del mundo real por este fraude.

El daño también se extiende a la reputación de la psiquiatría ante el público. El escándalo STAR*D, como se conoce, alimenta la crítica pública de la psiquiatría que tanto resiente este campo.

Sí, y esto puede parecer contraintuitivo, ahora existe una oportunidad que la psiquiatría debe aprovechar. La Asociación Americana de Psiquiatría y la comunidad internacional de psiquiatras podrían dar un gran paso adelante en la recuperación de la confianza pública si hablaran del fraude del STAR*D y solicitaran una retractación de los artículos publicados. Hacerlo sería una acción que demostraría el compromiso de la profesión, a medida que avanza, de mantener los estándares de investigación y de proporcionar al público un informe honesto de la “base de pruebas” de los fármacos psiquiátricos.

Sin embargo, no hacerlo no hará más que profundizar las críticas justificadas contra este campo. Será una continuación de los últimos 15 años, cuando la psiquiatría ha demostrado, a través de su inacción, que la mala conducta en la investigación en este campo de la medicina -una mala conducta que se eleva al nivel de fraude científico- es una práctica aceptable, a pesar de que puede causar un gran daño.

Petición pública para que se retracte el artículo del sumario STAR*D

Como creemos que se trata de un asunto de gran importancia para la salud pública, Mad in America ha puesto en marcha una petición en change.org instando al American Journal of Psychiatry a retractarse del artículo resumen de noviembre de 2006 sobre los resultados del STAR*D. Un artículo de 2011 sobre el tema de la retractación en una revista médica señalaba lo siguiente:

Los artículos pueden ser retirados cuando sus conclusiones ya no se consideran fiables debido a una mala conducta o error científico, plagian trabajos publicados anteriormente o se descubre que infringen las directrices éticas. . .  Aunque las retractaciones son relativamente raras, el proceso de retractación es esencial para corregir la literatura y mantener la confianza en el proceso científico.

En este caso, los hechos son claros: la tasa de remisión del 67% publicada en el American Journal of Psychiatry en noviembre de 2006 ya no puede “considerarse digna de confianza debido a la mala conducta científica”, y que la retractación del artículo “es esencial para corregir la literatura y mantener la confianza en el proceso científico”. El artículo también señalaba que “no hay plazo de prescripción para las retractaciones”.

Además, la Asociación Mundial de Editores Médicos, en su “Código de Conducta Profesional“, establece específicamente que “los editores deben corregir o retractar las publicaciones según sea necesario para garantizar la integridad del registro científico y perseguir cualquier acusación de mala conducta relacionada con la investigación, el revisor o el editor hasta que se resuelva el asunto”.

Y aquí hay un último hecho que justifica la retractación. El comunicado de prensa del NIMH de noviembre de 2006, que anunciaba que “casi el 70% de los que no se retiraron del estudio no presentaron síntomas”, contiene pruebas de que el propio NIMH, o al menos su oficina de prensa, fue engañado por sus propios investigadores. O eso, o el NIMH consintió en silencio el fraude.

En primer lugar, señala que de los 4.041 que entraron en el ensayo, “1.165 fueron excluidos porque o bien no cumplían los requisitos del estudio de tener una depresión “al menos moderada” (según una escala de valoración utilizada en el estudio) o bien decidieron no participar”. Así pues, afirmaba, había 2.871 “pacientes evaluables”. La oficina de prensa del NIMH o bien no sabía que 931 pacientes que carecían de una puntuación basal HAM-D que cumpliera los criterios de elegibilidad se habían añadido de nuevo a la mezcla de pacientes remitidos, o bien ocultó deliberadamente este hecho al público.

En segundo lugar, el comunicado de prensa afirmaba que el propósito de las evaluaciones QIDS-SR durante las visitas clínicas era informar sobre la atención continuada: “Se pidió a los pacientes que autoevaluaran sus síntomas. El estudio demostró que la mayoría de los pacientes deprimidos pueden autoevaluar rápida y fácilmente sus síntomas y estimar su carga de efectos secundarios en muy poco tiempo. Sus médicos pueden confiar en estas herramientas de autoevaluación para obtener información precisa y útil para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento.” Esto, por supuesto, era coherente con el protocolo, que los QID se utilizarían para este fin, pero en cambio fue el instrumento que los investigadores del STAR*D utilizaron para informar de las tasas de remisión en su documento de resumen.

Nuestra esperanza es que la información sobre esta petición de Mad in America circule ampliamente por las redes sociales, produciendo un llamamiento público a la retractación que crezca demasiado como para que el American Journal of Psychiatry pueda ignorarlo. De hecho, la publicación del nuevo análisis de la RIAT de los resultados del STAR*D en una prestigiosa revista médica representa un momento de Rubicón para la psiquiatría estadounidense: o se retracta del artículo que hablaba de un resultado inventado, o admite ante sí misma, y ante el público, que la mala conducta científica y el engaño al público sobre los resultados de la investigación es un comportamiento aceptado en este campo de la medicina.

La petición puede firmarse aquí.

Nota a pie de página: Hay dos posibles explicaciones para el aumento del número de los 4.041 participantes de los que se dijo que no habían vuelto para una segunda visita (de 234 en el informe del paso 1 a 370 en el resumen final). Una posibilidad es que 136 de los 931 pacientes de los que se dijo que carecían de una puntuación HAM-D cualificadora nunca regresaron para una segunda visita y, por lo tanto, en el informe resumido, se añadieron a este grupo de “no regresaron” y se eliminaron del grupo de 931, dejando a 795 participantes que carecían de una puntuación HAM-D cualificadora incluidos en el recuento de pacientes evaluables.

Una segunda posibilidad puede encontrarse en el diagrama de flujo de pacientes publicado en el informe del paso 1. Aquí está:

¨

Aquí se puede ver que hubo 4.177 que dieron su consentimiento para participar en el estudio. A continuación, 136 fueron considerados no aptos por algún motivo y, por tanto, no se incluyeron en el recuento de 4.041 pacientes que entraron en el estudio. Sin embargo, los 136 pacientes no elegibles en el recuento de 4.177 habrían tenido una primera visita de detección, y una vez que se les dijo que no eran elegibles, no habrían regresado para una segunda visita clínica. Así pues, cabe la posibilidad de que los autores del estudio STAR*D tomaran este grupo de 136 pacientes no elegibles, que nunca entraron en el estudio, y los añadieran al grupo de “no regresaron” para reducir aún más el denominador en su recuento final de remisiones.

Así pues, existen dos posibilidades. La primera habla de una extraordinaria coincidencia numérica. Hubo 136 pacientes que fueron declarados no aptos antes de que comenzara el estudio, y un segundo grupo diferente de 136 pacientes que carecían de una puntuación HAM-D cualificada, a los que se permitió entrar en el estudio pero que no volvieron para una segunda visita clínica. La segunda posibilidad habla de falsificación de datos, una forma particularmente atroz de mala conducta en investigación.

La ira ecológica, no la ansiedad ecológica, impulsa las acciones a favor del medio ambiente

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Símbolo de atención, una interrogación dentro de un triángulo, realizada con hojas de árboles o plantas color verde. colocada sobre un fondo blanco

Un nuevo estudio subraya el papel fundamental de la “eco-angustia” frente a la tan manida “eco-ansiedad” a la hora de motivar acciones a favor del medio ambiente.

Texto publicado originalmente por Mad in America: https://www.madinamerica.com/2023/09/eco-anger-not-eco-anxiety-drives-pro-environmental-actions/ traducción realizada por Mad in México

En el campo de la investigación sobre las emociones relacionadas con el cambio climático, que evoluciona rápidamente, un nuevo estudio de la Universidad Católica de Lovaina destaca la importancia de la “eco-enojo” sobre otras emociones como la “eco-ansiedad” como principal motor de las acciones a favor del medio ambiente.

Durante años, los investigadores se han centrado en las respuestas emocionales al cambio climático. Sin embargo, los estudios anteriores han adoptado principalmente un enfoque transversal, proporcionando instantáneas en lugar de perspectivas dinámicas sobre cómo evolucionan las eco-emociones con el tiempo. El reciente estudio, actualmente en fase de revisión por pares, titulado “It is time to focus on eco-anger rather eco-anxiety: A temporal network approach to the emotional experience of climate change”, opta por una vía distinta.

Esta investigación, dirigida por los expertos Alexandre Heeren y Alba Contreras, empleó el análisis de redes temporales para trazar un mapa de cómo las emociones relacionadas con el cambio climático, como la eco-ansiedad, la eco-angustia y la eco-tristeza, interactúan con las emociones generales y los comportamientos pro-ambientales.

“Quizá el resultado más sorprendente fue la observación de que el eco-enfado es la única eco-emoción que predice comportamientos proambientales. En otras palabras, experimentar eco-enojo predice positivamente, por término medio, comportarse de forma ecológica el día siguiente”, escriben los investigadores. “Esta observación no debería sorprendernos. Se hace eco de estudios transversales anteriores en los que sólo el eco-enojo seguía estando significativamente asociado al comportamiento proambiental cuando se controlaban las eco-emociones”.

Mientras que algunos psicólogos y otros investigadores han estudiado la creciente ansiedad relacionada con el cambio climático, este artículo profundiza en la comprensión de cómo la crisis climática mundial podría influir en otras emociones, concretamente en la ira. Reconocer estos cambios afectivos es crucial tanto por su impacto en la salud mental y el bienestar de quienes atraviesan esta crisis como por la forma en que estas emociones configurarán las respuestas a la situación.

El equipo de la UCLouvain de Lovaina la Nueva (Bélgica) se propuso explorar las relaciones entre las “ecoemociones” (emociones directamente relacionadas con la crisis climática), las emociones generales (respuestas a acontecimientos de la vida cotidiana) y los comportamientos proambientales (acciones emprendidas para contrarrestar los efectos del cambio climático).

Ecoemociones, Ecoansiedad y Ecoenfado

“A medida que la gente es cada vez más consciente de los peligros actuales y futuros asociados al cambio climático, se han notificado en todo el mundo tasas alarmantes de sentimientos de ansiedad ante el cambio climático, lo que lo destaca como una amenaza potencial para la salud mental”, escriben los autores.

“En dos muestras de población general de EE.UU., alrededor de una cuarta parte de los encuestados declararon niveles de ansiedad ante el cambio climático que provocaban alteraciones funcionales en su vida cotidiana… Asimismo, en un reciente estudio internacional en países europeos y africanos… uno de cada cinco participantes declaró que la ansiedad ante el cambio climático mermaba significativamente su capacidad para desenvolverse en la vida cotidiana… Este fenómeno se conoce como eco-ansiedad (también conocida como ansiedad climática.”

Las investigaciones indican que la ansiedad ecológica no está directamente relacionada con los efectos tangibles del cambio climático, como los incendios forestales o las sequías. Se trata más bien de una ansiedad generalizada en torno al problema, asociada a consecuencias adversas para la salud mental. El equipo de la UCLouvain se preguntó si la eco-ansiedad podría ser una reacción adaptativa a una amenaza real que impulsa acciones a favor del medio ambiente.

Además, la eco-ansiedad no es la única respuesta psicológica al cambio climático identificada por los estudios. Hay indicios de que las personas pueden experimentar emociones adicionales a causa del cambio climático, conocidas colectivamente como eco-emociones, en este campo de investigación cada vez más amplio. Contreras y sus colegas destacan la escasez de datos empíricos sobre estas respuestas emocionales y abogan por una investigación más profunda.

El equipo también sentía curiosidad por las posibles distinciones entre emociones generales y eco-emociones, y se preguntaba: “¿Podría alguien experimentar eco-ira sin sentir ira en general? ¿O podría alguien sentir eco-ansiedad sin sentir simultáneamente ansiedad general?”.

Para abordar estas cuestiones, idearon un “modelo de red temporal”, con el objetivo de conectar las emociones con las catástrofes ecológicas y analizar la interacción entre las emociones generales y las eco-emociones.

La interacción de las eco-emociones y los comportamientos medioambientales

Los investigadores realizaron un estudio y utilizaron datos detallados de encuestas para crear tres tipos de redes: 1) una red temporal para rastrear cómo cambian las variables a lo largo del tiempo, 2) una red contemporánea para analizar las relaciones entre variables que se producen simultáneamente, y 3) un modelo de red entre sujetos para estudiar la interrelación media de las variables a lo largo del tiempo. Este enfoque se utiliza habitualmente en los análisis de redes temporales y proporciona una comprensión global de las variables desde diversas perspectivas.

En el estudio participaron 104 belgas, 102 de los cuales completaron la encuesta diaria. Antes de la encuesta, los investigadores recogieron información demográfica y evaluaron el estado emocional general (ansiedad, depresión, etc.) y el estado ecoemocional. También evaluaron la inclinación proambiental mediante la “Escala de Identidad Medioambiental (EIS), un instrumento de 11 ítems con preguntas como ‘Actuar de forma responsable con el planeta -con un estilo de vida sostenible- está en consonancia con mis valores morales’, calificada en una escala Likert de 7 puntos”.

Cada tarde, a las 19.00 horas, los participantes recibían un recordatorio para rellenar su diario, que incluía preguntas sobre sentimientos relacionados con el cambio climático y emociones generales.

El análisis reveló que las ecoemociones estaban interconectadas y correlacionadas con sus homólogas generales. Sin embargo, con el tiempo, la relación entre una eco-emoción y su homóloga genérica se debilitó, lo que implica que las eco-emociones no están directamente vinculadas temporalmente a las emociones generales y constituyen un fenómeno distinto. Además, un tipo de eco-emoción predecía la aparición de otras eco-emociones en días posteriores. En otras palabras, si alguien sentía eco-enojo, era previsible que experimentara eco-ansiedad y eco-tristeza en los días siguientes.

“Tu ira… ¡Es un regalo![?]” – Zach de la Rocha

En cuanto a los cambios de comportamiento, sólo el eco-enfado se asoció con un aumento de las intenciones y acciones en favor del medio ambiente. En esencia, experimentar eco-angustia un día suele conducir a actividades respetuosas con el medio ambiente al día siguiente.

Esto concuerda con estudios anteriores que muestran que, cuando se tienen en cuenta otras eco-emociones, sólo el eco-enfado se correlaciona significativamente con el comportamiento pro-ambiental.

Estudios no relacionados con el medio ambiente han descubierto que la ira puede afectar negativamente tanto a la salud mental como a la física. Aunque hay pruebas que relacionan la ira con diversos problemas de salud mental, no está claro si la ira causa o es causada por estos problemas. Además, la ira también puede provocar problemas de tensión arterial. Sin embargo, es importante señalar que la ira puede manifestarse de forma diferente en cada individuo, y las investigaciones sugieren que algunas formas de expresión de la ira pueden, de hecho, promover un comportamiento positivo hacia los demás.

“Un próximo paso crucial será evaluar los efectos adaptativos y desadaptativos a largo plazo del eco-enfado”, escriben los investigadores. “Además, en el modelo de red temporal, nuestra inesperada observación de que el comportamiento proambiental también predice el eco-enfado1 suscita preocupación por las consecuencias potencialmente dañinas de un compromiso excesivo con el comportamiento proambiental a lo largo del tiempo. Esto es coherente con una pequeña pero creciente literatura empírica que señala los posibles efectos secundarios del compromiso excesivo en causas en las que los cambios esperados no se producen fácilmente.”

Esto plantea una pregunta: ¿Podemos aprovechar el eco-enfado para promover acciones más respetuosas con el medio ambiente y, en caso afirmativo, ¿cuáles son los riesgos del “eco-burnout2? Los investigadores subrayan la importancia de comprender la dinámica de estas emociones, no sólo para entender las repercusiones emocionales de la crisis climática mundial, sino también para descifrar las múltiples reacciones (o la ausencia de ellas) ante ella.

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Contreras, A., Blanchard, A., Daouda, C. M., & Heeren, A. (2023). It is time to focus on eco-anger rather eco-anxiety: A temporal network approach to the emotional experience of climate change. (En prensa) (Enlace)

  1. Durante el texto se utilizo de manera indistinta eco-enfado, eco-enojo, eco-ira, los tres conceptos engloban el mismo aspecto, el enojo o malestar generado a partir de los efectos de destrucción ecológica.
  2. Burnout: estado de agotamiento físico o emocional, usualmente encuadrado dentro de un contexto laboral, pero que puede ser extensivo a distintas áreas de la vida.

Repensar la prevención del suicidio: Entrevista con Jennifer White sobre los estudios críticos del suicidio

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Texto publicado originalmente en: https://www.madinamerica.com/2020/11/rethinking-suicide-prevention-interview-critical-suicide-studies-jennifer-white/ traducción al español realizada por el equipo editorial de Mad in México

Jennifer White es una de las fundadoras de la Red de Suicidología Crítica, una creciente red internacional de personas académicas interesadas en explorar alternativas a los enfoques biomédicos de la prevención del suicidio. La suicidología crítica reúne a personas con experiencias vividas, profesionales de la salud mental, investigadores y activistas “para repensar lo que significa estudiar el suicidio y promulgar prácticas de prevención del suicidio de maneras más diversas y creativas, menos psicocéntricas y menos despolitizadas“.

Es profesora de la Escuela de Atención a la Infancia y la Juventud de la Universidad de Victoria, en Columbia Británica (Canadá). Ha ejercido como orientadora, educadora, investigadora y defensora. White fue durante siete años Directora del Centro de Prevención del Suicidio del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia Británica.

Ha escrito numerosos artículos y capítulos de libros sobre suicidio y autolesiones y es coautora de dos libros: Child and youth care: Critical perspectives on pedagogy, practice and policy (2011), y Critical suicidology: Transforming suicide research and prevention for the 21st century (2016). Su investigación actual se centra en el discurso contemporáneo de la prevención del suicidio juvenil, buscando alternativas a los enfoques únicos.

Actualmente dirige un proyecto de Prácticas Sabias para la Promoción de la Vida financiado por la Dirección de Salud de las Primeras Naciones y los Inuit (FNIHB) del Ministerio de Sanidad de Canadá. Este proyecto pretende recopilar una serie de prácticas sabias para la promoción de la vida basadas en lo que funciona actualmente y/o resulta prometedor en las comunidades de las Primeras Naciones de todo el país. También está llevando a cabo un estudio con consejeros familiares para conocer mejor los retos y las oportunidades a los que se enfrentan en la prevención del suicidio juvenil y las condiciones organizativas que les ayudan a ser más eficaces en su trabajo.

Samantha Lilly: Las juventudes que han atravesado experiencias de suicidio a menudo son ignorados o tratados como si sus pensamientos fueran tontos o inadecuados para su situación. ¿Puedes hablarme de los estudios sobre el suicidio juvenil tal y como se entienden dentro de la corriente dominante de la suicidología juvenil?

Jennifer White: Creo que hemos heredado un tipo de marco adulto para pensar en el suicidio en general, que aplicamos a las juventudes. A menudo se basa, como dices, en la idea de que las juventudes son frágiles y no pueden tomar decisiones por sí mismos. A menudo, nuestras intervenciones pueden parecer bastante paternalistas. Hay una conexión entre esta dinámica y la tendencia a aplicar un marco más colonial cuando se piensa en el suicidio indígena.

He participado en iniciativas de prevención del suicidio juvenil como ésta. Al principio de mi carrera -hace probablemente 30 años- íbamos a las aulas y presentábamos un paquete muy estándar: estas son las señales de advertencia, estos son los factores de riesgo, etcétera. Estas cosas se memorizan.

Había un sentido muy guionizado de lo que estaba permitido decir, de lo que no estaba permitido pronunciar y del tipo de preguntas que estaban permitidas. Había una narrativa muy clara: “Si tienes tendencias suicidas, en realidad no quieres morir. Necesitas pedir ayuda a un adulto de confianza, y este adulto de confianza te pondrá en contacto con un profesional o un experto que intervendrá”.

En algunos casos, eso puede salvar la vida de algunos jóvenes. Nunca he dicho que esas cosas no funcionen para nadie. Pero lo que me plantea un problema es la sugerencia de que esas son las únicas formas de ofrecer ayuda. Sabemos que muchos jóvenes no acuden a los servicios formales de salud mental. Incluso si acuden y reciben ayuda, no se quedan mucho tiempo. Así que creo que es importante que tengamos toda una gama de cosas que ofrecer que se ajusten a las necesidades del joven en ese momento y a su propio sentido de lo que va a ser útil, sin que nosotros lo predeterminemos.

Lilly: ¿Qué daños se producen cuando se aplica a las juventudes un modelo de talla única?

Jennifer White: La corriente principal de prevención del suicidio está muy arraigada en un paradigma de riesgo. Se lee a todo el mundo a través de este registro de riesgo y patología. Lo vemos en cómo hablamos de factores de riesgo y de “riesgo bajo, medio y alto”, y hay ciertos protocolos a seguir cuando las personas entran en estas categorías de riesgo. Pero, por supuesto, las personas son mucho más que factores de riesgo.

En cierto modo, estos enfoques pueden deshumanizar a las personas y distanciarlas de quienes pueden serles más útiles. Debido a todo el miedo y la ansiedad que conlleva el tema del suicidio, los adultos bienintencionados a menudo sienten miedo cuando surge en la conversación. Entonces recibimos este tipo de mensaje: “Si alguna vez estás preocupado por alguien, llama al 911 o ve al hospital”.

Por tanto, creo que algunos de los límites de estos guiones son que las juventudes son conjuntos de factores de riesgo sobre los que hay que actuar. Se convierten en objetos sobre los que hay que actuar o intervenir.

Creo que pone en peligro la posibilidad misma de crear una conexión relacional en la que se pueda mantener una conversación sincera y abierta sobre lo que está llevando a alguien a sentir que ya no quiere vivir.

¿Qué es lo que ocurre? Intentemos entenderlo. Pero si le ponemos esa categoría a alguien, pasamos al modo de gestión de crisis, y a veces esas estrategias pueden ser bastante coercitivas. La gente no quiere estar en un hospital. La gente no quiere que le quiten sus libertades en algunos casos.

Lilly: Suena como si este enfoque de talla única para el suicidio juvenil canalizara a las juventudes a través de un sistema, y el embudo puede no encajarles. Podríamos estar encasillando a la gente. Como una de las líderes de los Estudios Críticos sobre el Suicidio, ¿puedes hablar un poco sobre cómo este pensamiento crítico sobre el suicidio y la “suicidalidad” podría alterar ese embudo o hacer que se ajuste a más personas?

Jennifer White: Creo que tu metáfora del embudo es buena.

Creo que eso es lo que sucede porque hay tanta ansiedad sobre el tema y sobre cómo las personas están capacitadas profesionalmente para tratarlo que existe esta ilusión de control de que sabemos qué hacer. Pensamos: “Vale, alguien tiene tendencias suicidas… sé lo que tengo que hacer. Sé que lo evalúo como de alto riesgo y luego lo enviamos a otro experto o a un contexto de tratamiento más intensivo”.

En los estudios críticos sobre el suicidio, intentamos dejar de pensar en las personas en términos de riesgo para verlas como algo más que sus factores de riesgo. Eso es parte de lo que está ocurriendo.

También se trata de situar su angustia en un contexto. Lo que la corriente principal de la suicidología a menudo pasa por alto es el contexto de la experiencia de angustia y sufrimiento. Se centra en su interioridad: sus sentimientos, sus historias y sus intenciones.

Nosotros, en la población general, nos cuidamos mucho de preguntar: “¿estás pensando en el suicidio? ¿Cuánto tiempo llevas pensándolo? ¿Cómo vas a suicidarte?”. Tenemos todas estas técnicas que hemos aprendido para evaluar el riesgo, que ignoran un montón de la humanidad y la experiencia de una persona. A veces eso puede hacer que la gente se sienta desoída e incomprendida.

Por otra parte, no quiero sugerir que estas cosas no puedan ser útiles. Pero para algunas personas, para algunos jóvenes, se siente como si fuera un cierre de posibilidades, de formas de ser humano. Porque, en cierto modo, indica que la gente no quiere hablar del suicidio. Suicidarse no es una opción, y hay cosas que ni siquiera podemos explorar juntos sobre esa opción. Tenemos que redirigirte constantemente a la vida, a vivir.

Mucha gente escribe sobre esto. Existe esta exhortación a vivir y esta exigencia de vivir que a menudo tampoco cuestionamos en la prevención del suicidio. Pensamos que sí, que todo el mundo debe vivir. Creo que es bueno interrumpir eso y preguntar: “¿queremos empezar por ahí o queremos empezar por otro sitio? ¿Es el suicidio una parte de la vida?”.

Otras cosas externas a la persona pueden estar contribuyendo a la angustia. A veces, cuando se replantea lo que está causando la presión o la angustia, la gente puede sentir que hay cosas a las que se enfrenta que no son obra suya. Eso a veces puede ser muy útil. Te puede dar un poco de espacio para pensar: “Oh, el problema no soy necesariamente yo. Sólo soy una parte de este problema”.

Aquí hay todo un contexto. Deja espacio para prácticas de solidaridad, para implicar a otras comunidades, para verlo como un lugar de resistencia contra la injusticia.

Podemos pensar en el suicidio de muchas maneras distintas a como una forma de patología. Puede ser una pregunta. Puede ser un rechazo. “Me niego a vivir en estas circunstancias”. Hay muchas maneras de pensar en el suicidio que no lo caracterizan como una condición psicopatológica.

Lilly: Mucha gente en casa podría pensar, con razón: “No queremos dar a nuestros jóvenes la idea equivocada, que el suicidio es un acto de protesta”. Quizá una de las preguntas clave de la suicidología crítica sea: ¿Y si eran “enfermos mentales”? ¿Y si sólo estuvieran deprimidos? ¿No se les puede salvar? ¿Cómo se responde a este tipo de preguntas?

Jennifer White: Me alegro de que preguntes porque creo que ayuda a reforzar que no quiero entrar en una situación en la que es esto o aquello. El suicidio es múltiple. Está co-constituido con nuestros contextos, nuestras relaciones con otras personas y nuestras historias.

No quiero entrar en un patrón en el que digamos: “Bueno, la corriente principal de la suicidología lo piensa de esta manera, y tenemos la respuesta”. O: “Si sólo lo pensáramos de esta manera, resolveríamos el problema”.

Creo que lo que estamos intentando hacer es crear más posibilidades y más espacio para formas creativas de entender la suicidalidad, de modo que haya toda una plétora de formas en las que podamos pensar sobre ella.

A las juventudes que experimentan síntomas de depresión se les anima a buscar ayuda en una clínica de salud mental. Reciben ayuda a través de la TCC[1] o la TDC[2], que a menudo se consideran prácticas basadas en la evidencia, y se benefician. No tengo ningún problema con eso. Me parece estupendo. Es estupendo que la gente reciba ayuda y que ésta se ajuste a lo que necesita. Pero creo que hay mucha gente para la que esas prácticas no funcionan, y no sienten que eso encaje bien.

Te daré un ejemplo de alguien con quien hablaba hace poco, que estaba en un grupo y no paraba de decir: “Quiero algo más en la vida que estar a salvo”. Había un enfoque constante en su “plan de seguridad”. Constantemente le pedían que creara un plan de seguridad para asegurar a la gente que estaba “segura”. Y, dijo, “hay más en la vida que una vida segura”. Este es un ejemplo en el que algunas de nuestras herramientas e instrumentos que pensamos que ayudan a la gente a mantenerse con vida le parecían, a ella, que estaban disminuyendo la idea de lo que es posible para la vida que quería llevar.

Para responder a tu pregunta, podemos seguir pensando en posibilidades que amplíen nuestras nociones de lo que cuenta como una vida habitable. Podemos seguir implicando a las juventudes en conversaciones significativas al respecto.

Creo que también podemos decir que lo que hemos estado haciendo hasta ahora claramente no está funcionando. Es decir, las tasas de suicidio están subiendo en muchos lugares, incluso en los estados donde antes se mantenían estables. No vemos descensos espectaculares a pesar de todos los esfuerzos que hemos dedicado a la prevención. Creo que también abre posibilidades para pensar en el suicidio de otra manera.

Lilly: Te agradezco que menciones este tipo de “reimaginación” o expansión de cómo puede ser la prevención del suicidio y cómo puede cambiar nuestra forma de pensar sobre la “suicidalidad”. En cuanto a la Red de Estudios Críticos sobre el Suicidio, ¿puede darnos una breve visión general de algunos de los trabajos que tú y tus colegas están haciendo en todo el mundo?

Jennifer White: Hay estudiosos en todo el mundo que están desencantados con el enfoque dominante de la prevención del suicidio, y están buscando alternativas. Creo que una de las cosas de las que no hemos hablado demasiado, pero que es importante mencionar, es la inclusión de personas con experiencia vivida.

Eso es algo con lo que los Estudios Críticos sobre el Suicidio están comprometidos, y también queremos tener cuidado a la hora de pensar en las personas en términos de estas categorías de identidad. Podemos caer en la trampa de pensar, “bueno, son profesionales, y son investigadores, y son consejeros, etc.”. Las personas pueden tener múltiples identidades.

También elaboramos una declaración ética que queríamos hacer circular para que sirviera de aportación en una conferencia que se suponía que íbamos a celebrar aquí en Vancouver en junio (se canceló debido a la pandemia de COVID-19). Preguntaba, ¿qué significa la ética en los estudios críticos del suicidio? ¿Cómo queremos trabajar?

Tenemos muy en cuenta el contexto político de las personas, sus formas de opresión y sus identidades interseccionales. Reconocemos explícitamente que algunas personas, a pesar de los deseos de los demás de que sigan con vida, seguirán eligiendo la muerte. Lo incluimos en la declaración ética, lo que me parece importante.

En cuanto a mis colegas, hay muchos ejemplos de personas que hacen un trabajo increíble en este ámbito, ya sea en torno al suicidio de jóvenes queer, los suicidios por austeridad o la crítica a las visiones psicocéntricas del suicidio.

En mi propio trabajo, en este momento, estoy haciendo un estudio en el que estoy entrevistando a consejeros que trabajan con jóvenes que acceden a los servicios de salud mental debido a la “suicidalidad”. Estoy tratando de obtener las narrativas de los consejeros sobre el enfoque estándar que su organización e institución esperan de ellos.  Luego, pregunto, ¿qué otros métodos están haciendo al mismo tiempo?

Cada uno tiene esta forma de hablar de su práctica: “Bueno, aquí está la norma, lo que se supone que debo hacer, y luego está esto otro que estoy haciendo”. Estos pasos adicionales son menos formales, menos públicos, y tienen una especie de cualidad crítica. Trabajaban con las juventudes de forma que ponían en tela de juicio algunas de estas normas en torno a lo que cuenta como una vida que merece la pena, por ejemplo.

Cumplían con las normas y hacían lo que se les pedía -cumplir con las normas de atención de una manera buena y ética- pero hay otra capa de práctica en la que están trabajando, creo, de una manera que está llegando a algunas de estas conversaciones críticas con las juventudes. Hacen diferentes tipos de preguntas que no sitúan a las juventudes como conocedores frágiles y desacreditados, sino como personas capaces. Y los asesores descubren que hay lugares de solidaridad en los que pueden conectar con ellos. Es una forma de rehacer las conversaciones con arte, invitando a las juventudes a conversar en lugar de actuar sobre ellos.

Lilly: ¿Cuáles son algunos ejemplos de estas preguntas que invitan a la autonomía de las juventudes que hacen estos clínicos y consejeros?

Jennifer White: Como las juventudes acuden a terapia, pueden ver que hay una parte de ellos que quiere recibir ayuda. A veces es que quieren quitarse a sus padres de encima, así que están dispuestos a venir. Los asesores se esfuerzan mucho por comprender cuáles son los objetivos del joven y qué tipo de vida le gustaría llevar.

Algo de esto viene de mucha terapia narrativa en la que puedes hacer preguntas como: “Con tu intento de suicidio, ¿contra qué te estás posicionando?”. Aquí, estas haciendo una pregunta relacionada con valores. Puede revelar que se preocupan por algo en este mundo en el que están viviendo en este momento que no está próximo. Abre la posibilidad de un tipo diferente de conversación cuando haces esa pregunta frente a “¿Cuándo intentaste suicidarte por última vez?” o “¿Cómo intentaste suicidarte por última vez?”.

Una vez más, no digo que este tipo de preguntas no sean útiles. Pero pueden llegar a ser bastante predecibles para las juventudes. Son un poco rancias porque se las han preguntado muchas veces si han visto a consejeros. Es la línea estándar de preguntas.

Muchos jóvenes dirán: “¿tenemos que volver a pasar por esas preguntas?”. ¿Podemos seguir con ellas?”. Algunas de esas conversaciones tienen que ser nuevas y ofrecer una forma diferente de pensar sobre sí mismos y sobre el mundo.

Lilly: ¿Cómo aconsejarías a los padres hablar con sus hijos sobre la “suicidalidad” si su propio hijo es suicida, o si preguntan sobre el suicidio y lo que significa? Si hubo un suicidio en su grupo de amigos o en la escuela, ¿cómo aconsejarías a un padre que aborde la “suicidalidad” de un modo que fomente la comprensión del contexto y reduzca la naturaleza “rancia” de la conversación?

Jennifer White: Siempre me interesan este tipo de conversaciones impulsadas por la curiosidad y el cuestionamiento honesto de lo que le ocurre a alguien sin dejar que la ansiedad se apodere de él. Creo que eso es lo más difícil para los padres y para las personas que se preocupan por las juventudes, porque el miedo y la ansiedad se apoderan de ellos.

A veces el miedo cierra la posibilidad a la curiosidad y a una conversación generada en colaboración. Cuando las juventudes sienten que “hay alguien con quien realmente puedo mantener esta conversación abierta”, es cuando alguien puede reconocer que el suicidio es una posibilidad y que forma parte de nuestra existencia humana tener pensamientos sobre la muerte y el suicidio.

Muchos suicidas dirán que, a veces, al hablarlo y pensarlo con otra persona, vuelven a tener ganas de vivir. No es una técnica. Es sólo que, a veces, cuando se te da permiso para expresar honestamente lo que sientes, puedes llegar a una comprensión diferente de ti mismo.

Lilly: ¿Puedes compartir tu pensamiento actual sobre los debates acerca de si el suicidio es un problema?

Jennifer White: Creo que mi propio pensamiento ha evolucionado mucho a lo largo de mi carrera. Llevo más de 30 años trabajando en la prevención del suicidio. Empecé de una forma muy tradicional, haciendo las cosas según el manual, elaborando documentos basados en pruebas y transmitiendo conocimientos desde este “lugar de experto”. Eso es lo que he hecho.

Mi propio cuestionamiento surgió a través de mi trabajo con las juventudes, viendo que esto no siempre era lo que parecía útil. No siempre parecía una conversación útil. En cierto modo, les situaba en una posición que no me gustaba: yo era la experta y les decía lo que debían o no debían hacer.

Así que acepté la idea de que, sí, había que prevenir todos los suicidios. Acepté que el suicidio era un problema al que había que poner fin, y no estoy seguro de haber dejado de pensar que es una preocupación.

Creo que el sufrimiento que me preocupa está relacionado con el suicidio. Me pregunto si hay una respuesta diferente que podamos dar a este sufrimiento que pueda ser diferente de la prevención. La prevención tiene esta cualidad de detener, desautorizar, intervenir, y tal vez haya otras formas de enmarcarla.

Si pensamos en la respuesta a la “suicidalidad” como una invitación, como una apertura a la posibilidad, entonces, cuando las personas hacen un intento de suicidio, estamos llamados a responder con curiosidad, a participar en algún tipo de creación conjunta de significado acerca de lo que significa. No puedo asumir que sé lo que significa, y no voy a ponerlo en una categoría predeterminada.

Esto apunta al tipo de mundo del que quiero formar parte, en el que reconocemos la humanidad de los demás y nos vemos los unos a los otros. No estamos poniendo a la gente en categorías, asumiendo que sé quién eres sin ni siquiera tener una conversación contigo. También se trata de cambiar las estructuras y el contexto y las formas de violencia colonial y racismo y transmisoginia, todas las cosas que sabemos que llevan a muchas personas a sentirse angustiadas y a sufrir.  Tenemos que trabajar en todos esos ángulos.

Lilly: ¿Qué puede aportar el Critical Suicide Studies[3] sobre el momento cultural actual en relación con la “suicidalidad”?

Jennifer White: Creo que es importante decir que los Estudios Críticos sobre el Suicidio debemos volver la mirada crítica sobre nosotros mismos. Tenemos que reflexionar constantemente sobre lo que hacemos y los efectos de nuestro trabajo.

Hace poco escribí algo sobre la necesidad de incluir en estas conversaciones a personas del Sur Global y a personas negras e indígenas más racializadas. Es un paso importante que debemos dar para no seguir reproduciendo un eurocentrismo occidental en este trabajo: muchos de los recursos teóricos a los que recurren los académicos de los Estudios Críticos sobre el Suicidio proceden de académicos occidentales.

Creo que tenemos trabajo por hacer. Creo que tenemos que plantearnos constantemente hacia dónde tenemos que ir y cómo tenemos que rendir cuentas. Definitivamente no es un acuerdo perfecto, y creo que tenemos que estar constantemente en movimiento y pensando en lo que tenemos que hacer para ser responsables.


[1] Terapia Cognitivo Conductual

[2] Terapia Dialéctica Conductual

[3] Estudios Críticos sobre el Suicidio

Todos temen a una mujer enfadada: homenaje a Sinéad O’Connor

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Una entre millones

El texto fue publicado originalmente en inglés por Mad in America, y puede ser consultado aquí: https://www.madinamerica.com/2023/08/everyones-afraid-of-an-angry-woman-honoring-sinead-oconnor/

Hay algo en haber sido una adolescente “delincuente”, o una “freak” como nos llamábamos a nosotros mismos, en el caos de principios de los 90 que realmente hace que parezca que formábamos parte de algo especial — una especie de revolución. Como mínimo, esta época supuso un poderoso cambio en la cultura juvenil. Para mí, lo más asombroso de aquellaa época fue que me acompañaron en mi tumultuosa juventud algunos músicos poderosos, extraños y hermosos. Por eso siempre me sentí muy afortunada. Sé que cada época tiene sus héroes musicales, pero creo que la música de los 90 tenía algo muy especial. Y como ya he escrito antes, la música ha sido una parte inmensamente importante de mi vida y de mi curación.

Los años 90 estuvieron especialmente repletos de mujeres artistas valientes. Pero Sinéad O’Connor, o Shuhada’ Sadaqat (el nombre que adoptó tras convertirse al islam en 2018), puede que fuera la más audaz, la más singular de todas las músicas de la época. Era una mujer de Dublín que se enfrentó al Papa en la televisión nocturna, por el amor de Dios.

Cuando escuché por primera vez en la radio canciones como Nothing Compares 2 U, quedé fascinada, como muchos de nosotros, por su voz y su fuerza. Pero cuando rompió la foto del Papa en protesta por los abusos sexuales en la Iglesia, la rabia de las jóvenes de todo el mundo que sufrían la opresión patriarcal estaba allí mismo, representada en la televisión. Para una chica tan joven, ver ese tipo de valentía fue estremecedor. Mientras mis amigas y yo pensábamos que negarnos a depilarnos las piernas y escuchar a los grupos Riot Grrrl eran las mejores protestas que podíamos reunir, ella estaba haciendo algo inimaginable, irrevocablemente radical.

Al entrar en la edad adulta, mi vida se convirtió rápidamente en la de una superviviente de abusos psiquiátricos. Me convertí en una mujer enfadada a la que diagnosticaron “loca” a los 20 años. Al igual que a mí, a principios de la década de 2000 le diagnosticaron bipolaridad (que más tarde declaró que era un diagnóstico erróneo y con el que no se identificaba). Sigo pensando que Sinéad no tiene parangón en cuanto a valentía en lo que se refiere a música y actuaciones públicas de protesta en nuestra época. Pero no muchos saben cómo se enfrentó también al estigma y a la psiquiatría.

Cuando me convertí en activista de la salud mental, me encontré con el alegato en vídeo que publicó en 2017 desde un hotel de Nueva Jersey, e inmediatamente se me pasó por la cabeza la idea de con qué frecuencia se utiliza la psiquiatría para silenciar a una persona que tiene opiniones radicales fuertes. Desde luego, no sería la primera vez que una mujer enfadada es destruida por sus sentimientos, pensamientos y puntos de vista a través del estigma, el aislamiento y la restricción química. Es una historia tan antigua como la propia psiquiatría. Merece la pena incluir esta cita de una crítica de la película El baile de la loca en la CNN, todos conocemos esta historia: “Es un cuento tan viejo como el tiempo: Una mujer no se ajusta a las normas sociales, a las nociones tradicionales de feminidad o a lo que se espera de ella, y es tachada de enferma. Se la considera histérica. Y, como tal, es encerrada, quemada en la hoguera, escondida o puesta bajo el control supuestamente más firme de los hombres”.

Y, por supuesto, este tipo de persecución no está reservada sólo a las mujeres. Sin duda, las personas de color, indígenas, queer y trans lo sufren.

Fue cuando encontré su vídeo en Internet cuando empecé a ver lo que le había ocurrido a esta audaz e inmensamente creativa cantante de protesta de mi juventud. En mi mente, la vida de Sinéad, su música, adquirieron una nueva luz y comprendí mejor su sufrimiento y el mío. Sentí un parentesco y una solidaridad con ella, como deben haber sentido muchas personas que han luchado contra el aislamiento, el suicidio y el estigma.

A veces pienso en cómo sentimos que la vida privada de los artistas es nuestra para juzgarla, invadirla y pontificar sin cesar sobre ella, sólo porque nos han ofrecido obras de arte que nos parecen vulnerables y crudas. Pero escribo esto en el espíritu de las protestas de Sinéad contra la injusticia. No sólo me recordó en mi adolescencia que fuera valiente y creara arte que desafiara las injusticias del mundo, sino que me recordó de adulta que no me callara ante los abusos que sufren las personas etiquetadas como enfermas mentales. A lo largo de los años, ha hablado de Israel y Palestina, del aborto, de los abusos sexuales y de la Iglesia, incluso de la corrupción de los Grammy, y, en este vídeo, ha hablado del abandono y las dificultades que ella y tantos otros sufren cuando luchan contra traumas, estigmas y pensamientos suicidas.

Era una de millones, repetía en el vídeo, una de millones.

Y tenía razón. Igual que tenía razón sobre los abusos sexuales en la Iglesia. No conozco a ningún otro músico que haya hablado con tanta claridad sobre el impacto del diagnóstico, el estigma y la psiquiatría en su vida, sobre cómo el público y su familia la rechazaron y abandonaron en aquella época.

Este vídeo me llevó de nuevo a su música. Y cuando falleció, me pasé el día con su música a todo volumen. Era una fuerza creativa tan poderosa. En 2017, después de que saliera este vídeo, los medios enmarcaron su emotividad como “Sinéad suscita preocupación por su salud mental”. Yo lo vi como otra protesta valiente y poderosa, un poco como rasgar la foto del Papa, pero esta vez mostrando el dolor y el abandono que sufren las personas etiquetadas como enfermos mentales. Muchos parecían ver esta petición como histérica, dramática, algo de lo que burlarse o mofarse. Pero yo escuché con atención. No es sólo un grito de ayuda; es una condena de cómo tratamos a las personas con problemas mentales.

Probablemente no haya mejor homenaje en la red ahora mismo a Sinéad que el de Amanda Palmer, (que puedes leer aquí). Y yo quiero sumarme recordando su experiencia tal y como se refleja en este vídeo. Que fue, en muchos sentidos perseguida por el estigma y la psiquiatría. “Muerte por mil cortes de papel”. Dice Palmer. Como tantas de nosotras, mujeres ruidosas y enfadadas atrapadas en un sistema roto de salud mental, ciertamente puedo sentirme identificada algunos días.

En el vídeo, pide un poco de compasión y se pregunta por qué nos tratamos así. Da voz a todas las personas etiquetadas como enfermas mentales que son ignoradas, y en sus gritos de justicia y compasión para sí misma, muestra hasta qué punto se sentía solidaria con los demás. Incluso clamó por una mujer que se encontraba unas habitaciones más abajo y que también había sido abandonada.

Volví a escuchar el vídeo, un día después del anuncio de su muerte, que se produjo poco después de que su hijo se suicidara en 2022. Me recuerda a mis compañeros de la comunidad de personas con síndrome de abstinencia, que intentan desesperadamente obtener la ayuda que necesitan pero se encuentran con tanto estigma, aislamiento y soledad, no solo por parte de la comunidad médica, sino también de familiares y amigos.

Así que, en su trágico fallecimiento, elijo honrarla levantando estas palabras que dijo, escuchándolas y creyéndolas. En esta entrevista con el Dr. Phil, después de su cruda y profundamente poderosa súplica a su familia para que cuidara de ella después de una histerectomía para la que no se le dieron sustitutos hormonales, cuando él le preguntó si se consideraba una enferma mental.

“No”, dijo con seguridad, “No, a menos que consideres el estrés postraumático complejo una enfermedad mental”.

A menudo se lo recuerdo a la gente. Que las etiquetas de enfermedades mentales, como la depresión y la bipolaridad, también se utilizan a veces para enmascarar los efectos de los abusos y los traumas, que Sinéad ha confesado haber sufrido en abundancia a lo largo de su vida. Los diagnósticos de este tipo también se utilizan a menudo para desestimar los sentimientos de alguien, como Sinéad también menciona.

La escritora y activista queer estadounidense Glennon Doyle planteó un punto importante a recordar cuando se habla de supervivientes de abusos y traumas, o incluso de objetivos políticos, que han sido etiquetados como enfermos mentales. Escribió en Twitter: “¿Por qué todo el mundo dice que Sinéad “luchó contra sus propios demonios”? Fue una de las pocas personas lo bastante valientes como para luchar contra demonios reales: los depredadores de menores, quienes los protegían en nombre de Dios, la homofobia, la codicia que mata….. luchó contra demonios, sí, pero éramos nosotros, no ella”. Las luchas de Sinéad fueron muy reales, y no se pueden desestimar etiquetándola de enferma mental, echando la culpa a su cuerpo, a su biología, en lugar de a nuestra sociedad y a las injusticias contra las que luchó.

Se pueden encontrar muchos casos en los que Sinéad se refiere a sí misma como enferma mental, pero también ha dicho que le diagnosticaron erróneamente bipolaridad en un artículo del Irish Mirror. Habló de los efectos de los medicamentos psiquiátricos recetados en su vida y en su salud hormonal: “Son fármacos muy debilitantes. Cansan hasta el extremo. Irónicamente, muy deprimentes. Pueden provocar pensamientos suicidas o autolesivos. Pueden alterar gravemente tu ciclo menstrual y causarte incapacidad durante una semana antes”.

Elijo honrarla ayudando a los demás a comprender lo comunes que son los sentimientos suicidas, no sólo en el contexto de un trauma o de los efectos secundarios de los medicamentos, sino para todo el mundo, especialmente entre los supervivientes de traumas (incluidos los veteranos). Y para recordarles cómo el hecho de poder hablar sobre los sentimientos suicidas sin el estigma o la amenaza del diagnóstico, o el encarcelamiento en hospitales psiquiátricos, puede ayudar a las personas a seguir vivas y a curarse. Existen recursos que pretenden eliminar el estigma, como Alternativas al Suicidio; puedes encontrar más información aquí.

Yo también quiero recordar que, a veces, lo mejor que podemos hacer por las personas que queremos es permitirles hablar de sus sentimientos sin patologizarlos ni etiquetarlos como manifestaciones de enfermedad. Honrar su sufrimiento. Escuchar.

Sinéad fue una guerrera y, en muchos sentidos, pagó el precio más alto por su valentía. Tanto si fue vilipendiada por el público o los medios de comunicación por una protesta radical, como si fue estigmatizada y tachada de mujer enfadada y enferma mental, sus canciones muestran su valiente y vulnerable franqueza, y su voluntad de decir la verdad por los demás. Como ella misma dice en el vídeo de 2017, “espero que esto sea útil de algún modo para los demás”, y eso es lo que hacen los artistas valientes, revelan verdades interiores, por feas que sean, verdades políticas, injusticias y dolor a los que solemos dar la espalda, y las convierten en hermosas canciones.

Siguiendo el espíritu de la Canción de la Semana de MIA, he elaborado una lista de reproducción con todas las canciones que, en mi opinión, revelan, en sus bellas composiciones musicales y letras, la experiencia humana de la angustia mental, el trauma, el amor, la pérdida y la curación. El arte y la música son lugares de sanación para todos nosotros cuando guerreros como ella cantan desde el corazón. Tenemos la suerte de haber contado con su obra y su presencia en nuestros días.

No sé si hay un lugar especial al que los artistas van para encontrar la paz cuando fallecen, después de honrar ese trato que hacemos para crear el tipo de trabajo que ella hizo, pero espero que esté allí, en paz, con su hijo en esa sala de curación.

Traducción al español realizada por Mad in México

¿Puede la discapacidad psicosocial decolonizar la salud mental? Conversación con Luis Arroyo y Justin Karter

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Word Inclusion on school blackboard written with chalk

Subtítulo: Luis Arroyo, de Mad in Mexico, entrevista a Justin Karter, de MIA, sobre cómo la inclusión de la discapacidad psicosocial puede transformar la Salud Mental Global.

Introducción:

Esta entrevista es una conversación entre Luis Gerardo Arroyo Lynn y Justin Karter.  

Mad in México es creado en septiembre de 2021, no es sólo una extensión, sino una rama esencial de la iniciativa internacional de Mad In America. Su misión resuena con los valores centrales de desafiar el pensamiento convencional en torno a la salud mental, centrándose en las comunidades latinas y de habla hispana de los Estados Unidos.

Luis es editor de Mad in México, psicólogo egresado de la Universidad La Salle, cursando la maestría en Psicología Social de Grupos e Instituciones en la UAM Xochimilco, realizando una investigación sobre “Despsiquiatrización de la Salud Mental”. Con una postura desde la psicología crítica, la antipsiquiatría y el antiespecismo.

Luis conversa hoy con Justin M. Karter, de Mad in America, cuyo trabajo multidisciplinar se sitúa en la intersección de la psicología, el periodismo, los estudios sobre discapacidad y la salud mental global. Como psicólogo, instructor del Center for Psychological Humanities & Ethics del Boston College y editor de noticias de investigación de Mad in America desde 2015, el enfoque de Justin sobre la salud mental va más allá de la práctica clínica.

En el punto de mira está la investigación de Justin titulada “Inclusión hacia la transformación: La defensa de la discapacidad psicosocial y la salud mental global”. Este estudio, finalizado en agosto de 2021, aborda problemas acuciantes en el discurso moderno sobre salud mental. Critica las nociones occidentales predominantes que conforman el Movimiento para la Salud Mental Global (MGMH) y defiende una perspectiva basada en los derechos, teniendo en cuenta las condiciones culturales, políticas y económicas.

Esta entrevista explora la base de la investigación de Justin, examinando el potencial transformador de un marco integrado de discapacidad psicosocial. Al interrogar y deconstruir los discursos dominantes, esta conversación promete arrojar luz sobre cómo podemos servir mejor a las personas con experiencias sufrimiento psíquico, trascendiendo los límites tradicionales y adoptando un enfoque más inclusivo y basado en los derechos. Esta conversación pretende redefinir la forma en que abordamos la salud mental, la locura, la psiquiatría y el sufrimiento psicológico, en un mundo que necesita desesperadamente una perspectiva compasiva y crítica.

A continuación puede escuchar el episodio del podcast en idioma inglés:

Una versión transcrita en idioma inglés puede consultarse en el sitio de Mad in America: https://www.madinamerica.com/2023/08/can-psychosocial-disability-decolonize-mental-health-a-conversation-with-luis-arroyo-and-justin-karter/

Luis Arroyo:  Así pues, la idea de esta entrevista o conversación es hablar de tu disertación y de otros artículos que has escrito sobre Salud Mental Global, centrándonos especialmente en la relación establecida con el movimiento de las discapacidades psicosociales y el activismo. En este momento, estoy trabajando en un proyecto que explora cómo el activismo está impulsando cambios significativos en la forma en que pensamos sobre la salud mental, durante la investigación, sin embargo, me encuentro atrapado en situaciones en las que los discursos de la salud mental y la psiquiatría parecen aprovecharse de estos cambios. Basan sus propias narrativas en el activismo, lo que les hace parecer progresistas, pero de una forma casi extractivista.

Cuando empecé a leer tus artículos y tesis, me sentí inspirado, es un trabajo extraordinario, y pensé: “Más gente tiene que saber de esto, leerlo y ser consciente de estas situaciones”. Te envié algunos temas para dialogar, junto con preguntas concretas, pero la idea es ver adónde nos lleva la conversación, buscando algo más flexible, pero, el primer tema, con el que quiero empezar, es “¿Qué es la salud mental global?” inicialmente, pensaba en ella como un discurso establecido por la OMS, un discurso psiquiátrico, pero en el artículo “The Poison in the Cure” (el veneno en la cura) haces una distinción entre la Salud Mental Global y la OMS.

Justin Karter:  Sí, en primer lugar, gracias por tu interés en este trabajo, creo que es un tema importante que no ha recibido mucha atención dentro de las disciplinas psicológicas y psiquiátricas, particularmente en el Norte Global. Es decir, los movimientos de consumidores, supervivientes, ex-pacientes, académicos y activistas han sido en gran medida marginados en nuestras disciplinas profesionales. Ahora bien, prestar atención a la forma en que la discapacidad psicosocial, tanto como identidad como marco de defensa, ha desafiado nuestros campos no ha sido realmente reconocido ni se ha hablado de él como un discurso transformador, así que sí, me parece bien que se le preste más atención.

Además, no soy una persona con discapacidad psicosocial y soy un investigador del Norte Global, así que hay todas estas limitaciones a mi propia comprensión que quiero reconocer. Espero que pueda servir de puente hasta cierto punto, invitando a otros profesionales a hacer el esfuerzo de empezar a escuchar estas voces y a comprometerse con el conocimiento de una manera que creo que podría ser transformadora para nuestra disciplina, y también podría mejorar las condiciones de tratamiento de las personas en todo el mundo.

Empezando por ahí, ¿qué es el Movimiento Mundial de Salud Mental? Bueno, es difícil de definir, ¿cierto? Porque es amorfo y hay muchas instituciones implicadas, hay muchas conceptualizaciones y enfoques de tratamiento diferentes dentro de este marco más amplio de la Salud Mental Global. Pero para la mayoría, el movimiento de la Salud Mental Global está relacionado con la Comisión Lancet. The Lancet es una destacada revista médica, y el informe de la Comisión de Psiquiatría de The Lancet sobre Salud Mental Global ha sido dirigido por Vikram Patel y muchos otros reconocidos estudiosos de la psiquiatría, desde el principio, también estuvo relacionado con actores institucionales como la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial e incluso los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas. La idea, como menciona en el artículo con la Dra. Cosgrove, “The Poison in the Cure”, era que existe un incentivo económico y político a nivel mundial para mejorar el tratamiento de la salud mental. La idea era que el Sur Global tiene un gran número de personas que podrían estar sufriendo condiciones de salud mental, y la existencia de estas condiciones estaba impidiendo a las personas ser trabajadores o ciudadanos productivos. Esto obstaculizaba los intentos del Sur Global de aumentar el PIB y alcanzar la productividad económica del Norte Global. Hay muchas cosas problemáticas en esta narrativa, y podemos desmenuzarla un poco, pero ese fue el marco económico inicial, la comunidad mundial ayudó a dar forma a los tratamientos de salud mental en el Sur Global que habrían ayudado a estos países a alcanzar un nivel económico que podría mejorar sus condiciones.

Luis Arroyo: Estaba pensando en una situación que mencionaste con respecto a tu propia perspectiva en el campo, sobre el como no eres una persona con una discapacidad psicosocial y además eres un investigador del Norte Global, y ubicas esto como una especie de limitación a la hora de discutir contra-discursos y diversas perspectivas. Dejaste claro que esta condición existente podría influir en tu punto de vista, y antes de continuar con los temas, me preguntaba si esta situación específica complicó tu investigación, o si tal vez te dio algunas ventajas. ¿Cómo te enfrentas a este tipo de situaciones cuando hablas de discapacidades psicosociales, sin que se te considere parte de un sistema extractivista?

Justin Karter:  Es una pregunta complicada, y creo que tiene dos vertientes. Como alguien con el privilegio de pertenecer a disciplinas académicas del Norte Global y ser un investigador blanco, la sociedad me concede ciertos privilegios, estos me permiten influir en el discurso de maneras específicas, se me toma en serio como investigador y se me concede acceso a instituciones que normalmente excluyen a las personas con discapacidad psicosocial, como las conferencias psiquiátricas y los actos de la Asociación Americana de Psicología.

En la medida en que sea capaz de representar fielmente los intereses de grupos de los que no formo parte, creo que puedo ser influyente, es importante contar con aliados que ayuden a impulsar la narrativa, sin embargo, el riesgo reside en cómo mis propios intereses, tanto consciente como inconscientemente, influyen en cómo represento el mundo. También tengo que trabajar con ciertas limitaciones en el mundo académico o como estudiante de posgrado, ya sea por la presión de publicar rápidamente o de traducir el lenguaje de quienes tienen “experiencias vividas”[1] a una jerga académica reconocible para que se me considere un investigador serio.

Todas estas presiones pueden distorsionar el mensaje de forma que lo coopte y lo haga más digerible para el establishment psiquiátrico o psicológico, o que me lleve a hablar en nombre de la gente cuando ésta puede hablar por sí misma, así que creo que es esencial ser consciente de las dos caras de la moneda: cómo puedo ser útil e influyente y cómo puedo aprovechar mis privilegios para dar cabida a este movimiento en ámbitos en los que no se está dando cabida. Al mismo tiempo, debo reconocer mis limitaciones y las formas en las que no siempre puedo ser un aliado fiel, y estar abierto a la retroalimentación cuando eso ocurra.

No creo que haya una respuesta clara, salvo reconocer las tensiones en ambos lados e intentar adoptar una postura sobre un terreno inestable. Un profesor de mi programa de maestría, Bob McInerney, dio una gran conferencia sobre cómo todos nuestros conceptos se construyen sobre un terreno inestable, pero aún así tenemos que decidir qué nos importa, cuáles son nuestros valores y por qué estamos dispuestos a luchar. Así que intento defender lo que me parece correcto en cada momento, incluso cuando me veo atrapado en la parálisis de cuestionar mi papel y mi influencia, y permanezco abierto a aprender de mis errores.

Luis Arroyo: Estaba reflexionando sobre el momento en que empecé a leer tu disertación, “Inclusion Toward Transformation”[2]. Cuando hablas de la discapacidad psicosocial como un contra-discurso contra el complejo psi, concretamente en el Sur Global, me pareció que tenía todo el sentido del mundo, pero al mismo tiempo, contemplaba la particular dificultad que estabas sorteando, siendo del Norte Global y hablando sobre el Sur Global. Al menos desde mi perspectiva, cuando lo leí, sentí que eras realmente respetuoso con los discursos de las personas con “experiencia vivida”.

Volviendo a “Inclusion Toward Transformation”, usted describe la discapacidad psicosocial como un término paraguas que engloba a supervivientes psiquiátricos, personas locas y otras identidades. ¿Crees que hay alguna diferencia en que se refieran a uno u otro término? ¿Implica algo diferente, o todo forma parte de la misma identidad?

Justin Karter: Creo que hay diferencias realmente importantes, y el lenguaje que utilizamos para entendernos a nosotros mismos y nuestras experiencias es super importante. El propio lenguaje abre posibilidades para entender cómo responder, y también puede ocultar otras formas de responder. En mi investigación, descubrí que la discapacidad psicosocial, como término procedente de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU, ofrece un nuevo marco, es un término general que han adoptado muchas personas de todo el mundo, con diferentes experiencias de defensa y narrativas sobre su sufrimiento psíquico, muchos de estos grupos ya habían interactuado y debatido anteriormente, pero otros no.

La discapacidad psicosocial no sólo ofrece a las personas una forma de luchar contra el discurso psiquiátrico y actuar como un contra-discurso, sino que también sirve para unir a personas con diferentes contra-discursos, creando una fricción productiva. A menudo, en la organización política, los grupos que se resisten pueden dividirse y luchar entre ellos, impidiendo un frente unificado contra el régimen opresor contra el que luchan, esto podría ocurrir en el marco de la discapacidad psicosocial, pero parece, al menos, por los participantes con los que pude trabajar, que hay condiciones básicas en las que están de acuerdo. No están de acuerdo en muchas cosas, pero sí en dejar que la gente cuente sus propias experiencias, reconocen que las personas pueden tener una fuerte conexión con su propia historia y creen que se les debe permitir tenerla y revisarla con el tiempo.

La razón por la que se cree tan firmemente en permitir que las personas lleguen a su propia comprensión es que no querían reproducir la dinámica de poder que se experimenta en los entornos psiquiátricos, donde alguien dice: “esto es lo que te pasa, esta es la verdadera historia de tu episodio psicótico”. No quieren replicar esa dinámica, así que dejan espacio para el desacuerdo y respetan el proceso de la gente al hacerlo.

En concreto, mencionas la identidad de superviviente psiquiátrico frente a la discapacidad psicosocial. Para mí, la discapacidad psicosocial es un término general que sirve a un propósito muy pragmático, es una identidad para algunos y una categoría jurídica, vinculada al discurso de los derechos humanos y a un marco de defensa de la discapacidad. Ofrece una forma de responder a las prácticas psiquiátricas en todo el mundo que exigen una respuesta, mientras que los discursos anteriores como superviviente psiquiátrico, ex-paciente o estudios de locos podían ser ignorados o marginados. La discapacidad psicosocial, con su importancia jurídica y el apoyo de organizaciones como la ONU, obliga a la psiquiatría a responder.

El término superviviente psiquiátrico surgió en Estados Unidos, y uno de mis participantes señaló que sigue centrando el discurso psiquiátrico. Si vienes de una comunidad que no tiene una historia psiquiátrica fuerte, sin asilos, etc., puede que no haya nada de lo que ser un superviviente. La gente duda a la hora de definirse en oposición a una institución con la que nunca ha interactuado realmente, y a veces desean más acceso al tratamiento dentro de un marco de derechos humanos, sin imposición ni involuntariedad, les gustaría tener más acceso a medicación, psicoterapia y servicios informados y culturalmente apropiados.

Hubo cierta tensión en torno al término superviviente psiquiátrico en el Sur Global, ya que no siempre tiene sentido para la gente de comunidades donde no hay una larga historia de psiquiatría, del mismo modo, que tiene sentido en Estados Unidos tal y como se desarrolló en la década de 1970.

Luis Arroyo: Estaba pensando que el término “sobreviviente psiquiátrico” es difícil de encontrar, al menos acá en la Ciudad de México, no lo he encontrado fácilmente, y creo que es por lo que mencionas: no hay antecedentes de abuso psiquiátrico de la misma manera que en Estados Unidos, con esto no quiero decir que no haya abuso por parte de la psiquiatría en México; claro que lo hay, pero se da en un contexto y situación diferente al de Estados Unidos.

Estoy recordando que en los Estados Unidos, la policía está más alineada con las instituciones psiquiátricas, lo que permite a la policía intervenir en ciertas situaciones. Esto es algo que no sucede tan a menudo en México, por lo que creo que estas son algunas de las distinciones que explican por qué el concepto de “sobreviviente psiquiátrico” no es tan comúnmente utilizado aquí en México.

Además, con la idea de la discapacidad psicosocial sirviendo como categoría legal y como identidad, y teniendo el trasfondo de la defensa de los derechos humanos o la alineación con la ONU y la Convención, de alguna manera está forzando a la psiquiatría a reconocer este concepto y responder. Creo que la psiquiatría no está respondiendo realmente a las personas con experiencia vivida, sino más bien a otras instituciones y “autoridades” en este sentido y bajo ese contexto, ¿cree que es posible hablar de salud mental fuera del discurso psiquiátrico, o el discurso psiquiátrico está siempre implícito cuando hablamos de salud mental?

Justin Karter: Es una buena pregunta, y me pregunto -y no respondo desde un punto de vista experto, sino desde la curiosidad- sí, a medida que las cosas se han globalizado tanto y el Norte Global ha desempeñado un papel tan importante en la colonización no sólo de las instituciones del Sur Global, sino también del lenguaje y los conceptos, cada vez es menos posible existir fuera de un discurso de base que ha sido influenciado por la historia psiquiátrica occidental. Puede que todavía haya lugares en los que esto sea más posible que en otros, pero creo que, a cierto nivel, puede darse el caso de que las alternativas se mantengan como alternativas más que como tratamientos primarios porque el enfoque primario parece ser este tipo de conjunto de conceptos o marco biomédico occidental.

Es como preguntarse si hay formas de experimentar la tristeza o sentirse angustiado sin invocar implícitamente el concepto de depresión, que está arraigado en el lenguaje occidental y en la práctica psiquiátrica. Creo que sí, pero cada vez es más difícil no tenerlo como parte de tu marco implícito cuando intentas entender qué está pasando con tu estado de ánimo.

Luis Arroyo: Sobre eso, acabo de hablar con Tina Minkowitz sobre un libro que escribió, “Re-Imaging Crisis Support: Matrix, Roadmap and Policy”, y en la conversación mencionaba: “Bueno, quizá ‘crisis’ no sea la mejor palabra, ya que nos devuelve a la psiquiatría”. La angustia, la tristeza, incluso los sentimientos, los afectos, las percepciones siempre nos llevan de vuelta a la idea de: “¿Es normal o no es normal?” y “¿Debemos o podemos medicarlo?”.

Justin Karter: Laidea de que las emociones están arraigadas en el individuo es coherente con la filosofía ilustrada occidental. Este punto de vista postula que los sentimientos están contenidos en nosotros y son posesiones personales, en lugar de manifestaciones de interacciones complejas en las que intervienen nuestras relaciones, el mundo que nos rodea y el universo material con el que nos relacionamos a diario. Esta perspectiva individualista puede limitar nuestro lenguaje y comprensión, dificultando la exploración de conceptos más matizados. Por ejemplo, ¿cómo podemos articular lo que significa que una emoción sea interpersonal o relacional, en lugar de una experiencia exclusivamente individual? Este tema va más allá de la mera semántica, pues aborda cuestiones profundas sobre la interconexión de nuestros sentimientos con los de los demás al hablar, nuestra historia compartida, nuestra ascendencia y los diversos factores presentes en nuestras interacciones. Una perspectiva holística de este tipo reconoce las emociones como fenómenos dinámicos y emergentes, conformados por una compleja interacción y no aislados dentro de mentes individuales.

Luis Arroyo: Con eso, vuelvo a “Inclusion Toward Transformation”, porque creo recordar una parte en la que mencionas que los grupos de defensa en el Sur Global están desafiando la idea de Salud Mental Global. Argumentan que no tiene en cuenta el contexto y los aspectos políticos, pareciendo centrarse sólo en situaciones particulares, como ya has mencionado. Teniendo esto en cuenta, ¿cómo podemos empezar a pensar en la salud mental fuera del discurso psiquiátrico y abordarla desde la perspectiva de la experiencia vivida? ¿Cómo podemos cambiar el escenario, y qué papel desempeñan los grupos de activismo[3] para hacer posible ese cambio?

Justin Karter: Es una gran pregunta, y me gustaría tener una respuesta clara. Creo que tengo dos líneas de pensamiento diferentes. Una es de tipo filosófico, es decir, que tenemos que desnaturalizar los conceptos psiquiátricos. En el sentido de que los examinemos, debemos reconocer que el discurso plural de la psiquiatría, al hablar de nuestra mente, está hablando de nuestra esencia y de nuestra función cerebral natural, como si tuviera una base científica. Creo que tenemos que seguir desafiando eso y abrir espacio a contra-discursos que cuestionen esas ideas. Así, culturalmente, podremos estar abiertos a pensar de otra manera. El primer paso es como sacudir las cosas, para que no trabajemos con suposiciones en el fondo de nuestra mente como “realmente estamos hablando de un trastorno cerebral, que es puramente un desequilibrio químico”, o cosas por el estilo, tenemos que seguir sacudiendo eso, y creo que la gente está haciendo un trabajo importante en ese frente para que estemos abiertos a otras formas de pensar.

Y luego creo que debe haber un cambio institucional que garantice la inclusión plena y efectiva de las personas con discapacidad psicosocial, o como quiera que se definan, pero que también ofrezca protecciones contra la cooptación, la marginación y la discriminación dentro de esos espacios. Este cambio debe tener en cuenta la importancia de que en la investigación participen personas con experiencias específicas de la comunidad, la cultura y el entorno religioso locales. No se puede elegir a alguien con una discapacidad psicosocial del Norte Global y hacer que forme parte de un panel sobre Salud Mental Global en su área local, como Ciudad de México, y asumir que lo sabrá todo. También deben ser capaces de corregir todos los conceptos erróneos que se producen al aplicar un marco psiquiátrico occidental a Centroamérica, ¿cierto? Así que también tenemos que pensar en ello, y creo que es algo que podemos hacer legal, estructural e institucionalmente. Podemos establecer salvaguardias y garantías sobre lo que debe ocurrir, quién debe ser incluido y qué casillas deben marcarse para que la investigación se financie, cumpla con la CNUDPD y se ajuste al marco de derechos humanos aprobado por cualquier ONG o fundación que financie la investigación o por la junta de revisión institucional de la universidad. Hay cosas prácticas que se han hecho y se pueden seguir haciendo para hacer posible este tipo de espacios y para cuestionar el discurso en los lugares donde se construye y desarrolla.

Luis Arroyo:  Por lo que mencionas, es importante dar a la gente la oportunidad de participar en estos espacios siendo conscientes de la posición que adoptan las personas. Como en el ejemplo, no es lo mismo una persona con discapacidad psicosocial del Norte Global que una persona del Sur Global, y empiezo a pensar, ¿cómo podemos evitar individualizar de nuevo estas situaciones? Porque desde un enfoque de defensa de los Derechos Humanos y la Convención se habla de ajustes razonables, y todo ese tipo de cosas tienen que hacerse específicamente para cada caso y situación. No es el mismo ajuste para una persona que para otra, sino que tiene en cuenta el contexto social.

Estoy pensando en ese escenario de una manera muy superficial. Quizá alguien podría decir: “Es exactamente lo mismo; la psiquiatría dice que la salud mental es una situación individual que requiere un tratamiento individual, y la Convención dice exactamente lo mismo, pero con otras palabras”. Así que sé que es difícil de responder, pero ¿qué opinas de esa situación y cómo podemos evitar esa comparación?

Justin Karter: Es una pregunta esencial que subraya una paradoja: el marco de los Derechos Humanos, aunque arraigado en la ilustración occidental y la filosofía del Norte Global, se ha convertido en una poderosa herramienta para defender los derechos y la inclusión. Pero, como todo marco, revela ciertas verdades y oscurece otras, aclara algunas cuestiones y deja otras ocultas y difíciles de defender.

Consideremos el dilema del daño frente al beneficio, que podría hacerse eco del discurso psiquiátrico preguntando: “¿Los efectos secundarios superan a los beneficios?”. Es vital que sigamos cuestionando las limitaciones del marco de los Derechos Humanos, incluso cuando lo empleamos para el activismo. Podemos decir: “Estamos utilizando este marco para mejorar las vidas y los derechos legales”, pero también debemos reconocer que podríamos estar pasando por alto perspectivas críticas dentro de este mismo enfoque.

¿Cuáles son las incógnitas conocidas? ¿Qué aspectos no tenemos en cuenta porque nuestro marco ni siquiera nos permite reconocerlos? Debemos buscar activamente estos puntos ciegos, examinando los bordes del marco y planteando preguntas sobre sus limitaciones, como estás haciendo tú. Una limitación notable que has identificado es el persistente enfoque en el individuo.

La complejidad de los trastornos mentales requiere una exploración polifacética, que tenga en cuenta desde la historia, el entorno social, la política, la economía, la comunidad y las creencias religiosas hasta la dinámica familiar. Estos factores interactúan de manera profunda, dando forma a nuestras experiencias y percepciones. Los marcos existentes, centrados en conceptos individualistas, tienen dificultades para captar estas intrincadas relaciones. Necesitamos desesperadamente marcos que reflejen adecuadamente esta complejidad, aunque sean confusos y difíciles de aplicar.

Destacados pensadores como el psiquiatra transcultural Laurence Kirmayer y el sociólogo Nikolas Rose ya han estudiado cómo desarrollar conceptos que abarquen esta compleja interacción. Se esfuerzan por comprender las múltiples influencias que conforman la experiencia única del mundo de una persona en un contexto histórico y cultural específico.

A medida que mejoremos nuestra capacidad de articular estos marcos matizados, tendrán el potencial de transformar nuestra comprensión, incluso dentro de las limitaciones del marco de los derechos humanos, que a su vez se basa en el concepto de derechos individuales. El reto es enorme, pero la búsqueda es vital; debemos esforzarnos por comprender la condición humana en toda su intrincada complejidad, sin perder de vista el panorama social y cultural más amplio que nos da forma y nos define.

Luis Arroyo: Sobre lo que mencionas, recuerdo que en el artículo “The Poison in the Cure” hablabas del sistema neoliberal, enfatizabas que no es sólo un sistema económico, sino que construye subjetividad, moldea la forma en que nos relacionamos unos con otros e inculca la idea de que los individuos deben cuidar de sí mismos. Esto lleva a una autovigilancia constante, creando un escenario definido por lo que podría llamarse biopoder.

Creo que la pandemia ha llevado esta situación a un punto de ebullición, no puedo hablar de tu experiencia, pero aquí en México, me tocó llenar un informe diario, monitorear mis síntomas, como sensación de fiebre u otros signos de enfermedad, y si había recibido la vacuna o no. Este seguimiento parece disfrazar la noción de que el problema reside en el individuo y no en la sociedad. Promueve el mensaje de que si tú no te cuidas, nadie más lo hará, y este pensamiento me lleva de nuevo al énfasis contemporáneo en la automedicación.

Actualmente, hay un importante discurso sobre el bienestar, el mindfulness, el coaching de vida y otros conceptos afines que atribuyen toda la responsabilidad al individuo. El mensaje predominante es: “Tienes la oportunidad de cambiarte a ti mismo”. A menudo, esto va unido a la idea de autorrealización, productividad y esfuerzo por “ser más”. Estas perspectivas tienen un impacto sustancial en cómo pensamos sobre nuestra salud mental.

En este contexto, creo que reconocer la discapacidad psicosocial nos permite reconocer y decir: “Bueno, no me siento bien en este momento; me siento estresado, ansioso”, etc. Nos da la oportunidad de experimentar y explorar genuinamente el amplio espectro de emociones que la psiquiatría a menudo intenta suprimir o gestionar de alguna manera.

Justin Karter:  Hay muchos puntos significativos a considerar. En primer lugar, dentro de la lógica neoliberal, vemos la ideología que alimenta el capitalismo y el libre mercado. Esta ideología hace hincapié en los individuos que deben tomar decisiones racionales en un mercado que decide los ganadores y los perdedores. Produce un cierto tipo de persona que permite que esta ideología siga funcionando, permitiendo que las sociedades “funcionen”. Pero aquí, “funcionar” no significa necesariamente producir bienestar para las personas; significa mantener al sistema andando, al menos hasta que destruya lo suficiente del planeta como para que deje de funcionar.

Cuando hablamos de esta tendencia individual, es esencial reconocer que estamos nadando contra una potente corriente. Viviendo en sociedades neoliberales, es un reto pensar en nosotros mismos fuera de esos términos, en cierto modo, es como escapar de la historia; es excepcionalmente difícil.

El ejemplo de la pandemia es una buena ilustración de ello. Una forma de abordar una pandemia, o la propagación de enfermedades, es a través de la hiperindividualización y la hiperresponsabilidad individual, todos estamos obligados a autocontrolarnos continuamente, y el gobierno nos ayuda en esto proporcionando sistemas que imponen este autocontrol y la responsabilidad individual por la propagación de enfermedades.

Pero también podemos imaginar un mundo en el que pensemos más en las condiciones del medio ambiente, en las condiciones políticas y comunitarias, y en la salud general de la comunidad. Podríamos imaginar más espacios verdes, más entornos al aire libre y gobiernos que proporcionen una renta universal para evitar que la gente tenga que exponerse a situaciones peligrosas para ganar dinero.

Podríamos planteárnoslo de otro modo. El marco de la discapacidad psicosocial nos invita a considerar qué entorno material e ideológico produce experiencias de discapacidad para una comunidad o un individuo. Al articular estas reflexiones, se vuelven más susceptibles de desafío y cambio.

Si en cambio nos centramos en la discapacidad dentro del individuo, pensando en cambiar lo que hay dentro de la persona mediante medicación, psicoterapia o mindfulness, pasamos por alto lo que hay que cambiar ideológicamente en la comunidad, el país y el mundo. Pasamos por alto los cambios necesarios en el entorno físico construido, como el acceso a espacios verdes, zonas comunitarias que propicien relaciones sanas y derechos que impidan la discriminación, la opresión o el acoso.

Este cambio de perspectiva, aunque aparentemente sencillo, puede revelar vías para cuestionar y transformar nuestras estructuras actuales.

Pero debemos recordar que una transformación de este tipo no coincide con los objetivos de la ideología neoliberal. Puede crear comunidades que no encajen perfectamente en los moldes existentes, que desafíen en lugar de cumplir. Y en ese desafío, en esa voluntad de pensar y actuar de forma diferente, reside la profunda oportunidad de cambio.

Luis Arroyo: Me he acordado de una cita que mencionas tanto en “The Poison in the Cure” y también en “Inclusion Toward Transformation”, es de Rose y pregunta: “¿En qué clase de criaturas creemos que debemos convertirnos?”. Planteas esta pregunta como un reto que debe llevarnos más allá de cambiarnos a nosotros mismos y a considerar cómo podemos transformar a los demás y lograr un cambio colectivo.

También quería mencionar un ejemplo que utilizas en el artículo, cuando hablas de la situación de los refugiados sirios. La describes no sólo como una “pérdida de sus mentes, sino de sus mundos”, sin embargo, las únicas alternativas que ofrecemos son medicación y terapia, sin ningún esfuerzo por cambiar la situación material de la gente. Es como si dijéramos: “El problema no es que hayas tenido que dejar tu país porque lo bombardeaban; el problema es que estás triste, así que mientras no estés triste, todo va bien”. Esto me lleva a preguntar, ¿realmente queremos convertirnos en criaturas que niegan estas situaciones y las experiencias de los demás?

Además, y reconozco que se trata de una cuestión compleja, ¿qué papel deben asumir los profesionales de la salud mental en este nuevo escenario y contexto? ¿Deben participar en estos nuevos marcos y contra-discursos, o deben hacerse a un lado y dejar que las personas con discapacidad psicosocial y los defensores de los derechos humanos tomen el control total de la situación?

Justin Karter: Qué buenas preguntas, y todo da mucho que pensar. Quiero reconocer que la idea de que “no es que hayan perdido la cabeza, sino que han perdido el mundo” procede del psiquiatra Derek Summerfield, que ha realizado un trabajo realmente importante contra la conceptualización occidental de la depresión, sobre todo en estas zonas de combate.

Hay mucho que decir: ¿Qué papel deben desempeñar los profesionales de la salud mental? Al intentar responder a una pregunta entre otras muchas -en qué clase de criaturas queremos convertirnos, deberíamos convertirnos o sería ético que nos convirtiéramos-, me pregunto si es bueno que psiquiatras, psicólogos y disciplinas psiquiátricas participen de forma tan amplia. No creo que lo sea. No creo que nuestras disciplinas hablen de esa cuestión con nuevas respuestas, complejidad o comprensión ética que otras disciplinas como la literatura, la historia, la sociología y la antropología podrían ofrecer. Sin embargo, probablemente porque las disciplinas psi encajan tan bien en la visión neoliberal del mundo, se nos ha concedido un megáfono muy grande para hablar de estas cuestiones. Los niños, los jóvenes y los adolescentes de hoy invocan cada vez más el lenguaje psicológico y psiquiátrico para entenderse a sí mismos y a sus relaciones de una forma que no tenía precedentes incluso hace una generación. Creo que la razón de ello es que encaja con la ideología imperante en lugar de desafiarla. Si a nuestras disciplinas se les pide y se les da ese megáfono, creo que es importante que los que están dentro de estas disciplinas piensen en los problemas lo más alto posible y traten de influir en ese discurso.

La pregunta de en qué tipo de personas podríamos convertirnos nos hace pensar en el colapso ecológico de nuestro planeta, y en el impacto desproporcionado que tendrá sobre los seres humanos de distintas posiciones. ¿Somos capaces de convertirnos en el tipo de seres que pueden afrontar la tragedia que se avecina, la destrucción de nuestro planeta? Si lo somos, ¿qué aspecto tiene eso y cómo podemos llegar a ello? Debemos transformar nuestra comprensión psicológica del yo hacia una comprensión más relacional-ecológica del ser humano. Debemos alejarnos de una comprensión capitalista-neoliberal de nuestro papel en el mundo, donde no sólo extraemos y explotamos para nuestro beneficio. Estamos mutuamente constituidos por los demás y por nuestro compromiso con el mundo, los animales y todo nuestro nicho ecológico, sin ellos, no somos lo que somos, y no somos capaces de convertirnos en criaturas felices, esta transformación requeriría algo más que un cambio en el discurso psicológico; también implicaría a las artes a la hora de articular una forma diferente de ser persona y hacer que ese tipo de subjetividades sean accesibles y posibles, especialmente para los jóvenes.

En cuanto al papel de las disciplinas psicológicas, los psicólogos y los psiquiatras en los movimientos de personas con discapacidades psicológicas, creo que es complicado y frágil. Como hemos dicho antes, podemos estar de acuerdo en acompañar a la gente con la idea de: “Sé algo; algunas de esas cosas pueden ser útiles y otras pueden ser perjudiciales”. Necesitamos saber más sobre lo que necesitan, cómo podemos unirnos a ellos y qué no debemos hacer. Debemos ser capaces de entablar una relación en la que ellos puedan hacernos saber cuándo les estamos estorbando, y nosotros podamos hacerles saber cuándo vemos algo que ellos podrían no haber considerado. Debemos hacerlo desde el respeto y la comprensión mutuos, sin dar por sentado que todo el mundo quiere que ese tipo de persona venga a acompañarle. Pero cuando es bienvenido, debemos pensar en cómo podemos desempeñar ese papel.

Luis Arroyo: Así pues, la participación de los profesionales de la salud mental debe adoptar siempre la forma de una pregunta: “¿Qué podemos añadir? ¿Deberíamos dejarlo?”. Siempre debemos intentar establecer este tipo de diálogo cuando se espera la respuesta de la otra parte.


[1] Personas expertas por experiencia

[2] Inclusión hacía la transformación.

[3] O defensores de Derechos Humanos